Острый стрессовый ответ на критическое заболевание индуцирует эндокринные и воспалительные изменения, что приводит к катаболизму белков, липолизу и глюконеогенезу. Несмотря на то, что эти изменения обеспечивают энергией жизненно важные органы и иммунные клетки, а также эндогенные субстраты для белков острой фазы, длительные и/или чрезмерные стресс-ответы могут быть губительными, а избыточный катаболизм индуцирует потерю мышечной массы, что препятствует восстановлению после критического заболевания [1]. К тому же и методы лечения, что используются в отделении интенсивной терапии (ОИТ), такие как катехоламины, кортикостероиды, инсулин и питание, вмешиваются в метаболические изменения, индуцированные критическим заболеванием. За последние два десятилетия крупные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и механистические исследования показали, что метаболические вмешательства могут существенным образом оказать влияние на клинические исходы у критически больных пациентов. В этой редакторской статье обобщены недавно полученные фактические данные в отношении питания пациентов ОИТ и контроля глюкозы.
Питание при критических заболеваниях: меньше может быть больше
Безотносительно причины, острое критическое заболевание характеризуется анорексией и/или невозможностью нормального питания в связи с нарушениями сознания, слабостью и непереносимостью пищи. Даже несмотря на то, что низкое питание уже показало ассоциации с неблагоприятными исходами, в крупных РКИ было обнаружено, что обеспечение полного питания во время критического заболевания может провоцировать дозо-зависимый вред [2-6]. Этот вред проявляется как при высоком потреблении энергии, так и при высоком потреблении белка, независимо от пути доставки питания (энтеральное или парентеральное) [2-6]. Механистические исследования в деталях вскрыли несколько причин, что могут опосредовать этот вред (Рис. 1): (1) индуцированная поступлением пищи супрессия аутофагии, критического процесса клеточного восстановления, способного устранять повреждения на макромолекулярном уровне; (2) супрессия кетогенеза, связанная с нарушением регенерации мышц и длительной зависимостью от механической вентиляции; (3) ятрогенной аггравацией гипергликемии и ассоциированного повреждения, спровоцированного перегрузкой глюкозы в клетках, в которых усвоение глюкозы происходит по инсулин-независимому пути; (4) возрастание уреогенеза и накопление потенциально токсичных метаболитов цикла мочевины; (5) укорочение теломер и (6) нарушения процесса метилирования ДНК аминокислотами, что, возможно, объясняет длительные нарушения в развитии нервной системы у критически больных детей [1, 7]. При этом основные цели нутриционной поддержки, а именно избежание катаболизма и глюконеогенеза, так и не были достигнуты. Стало очевидным, что ранняя и полная нутриционная поддержка не может воспрепятствовать потере мышц [1] и не улучшает долгосрочные функциональные исходы [8]. Из всего этого следует, что взятые в совокупности недавние фактические данные свидетельствуют о том, что реакции на голод, запускаемые во время острого критического заболевания, являются — по крайней мере частично и временно — адаптивными, так они активируют процессы клеточного восстановления.
Что делать в клинической практике?
До настоящего времени с помощью РКИ не удалось идентифицировать какие-либо подгруппы пациентов, в которых ускоренная нутриционная поддержка приносит пользу. Сегодня больше ясности в том, чего не надо делать, чем в том, что следует делать. Полной нутриционной поддержки во все дни, что следуют за развитием критического заболевания, следует избегать у всех пациентов ОИТ [1]. Точная временная точка, в которой анаболическая резистенция сдвигается к адекватному усвоению пищи, остается неясной и, вероятно, эта временная точка варьируется от пациента к пациенту. При этом, к сожалению, отсутствуют безупречные маркеры, с помощью которых можно эту временную точку определить. Следовательно, более разумным становится постепенная инициация энтеральной нутриционной поддержки с последующим ее расширением после стабилизации начальной (гипер) острой фазы при постоянном мониторинге уровней мочевины плазмы, соотношения мочевины к креатинину, глюкозы, фосфатов и триглицеридов [1]. Изменения этих маркеров могут указывать на готовность, или неготовность, к питанию, но и здесь нет валидированных и специфических пороговых значений [1]. Если у пациента в ОИТ энтеральное питание невозможно или непереносимо, от парентерального питания можно отказаться на срок от 4 до 7 дней, поскольку более раннее его начало неэффективно и даже может принести вред и это касается даже пациентов с противопоказаниями к энтеральному питанию [2, 3]. Поскольку наблюдаемый вред раннего полного питания, вероятно, связан с тяжестью заболевания и степенью воспалительного ответа, имеются теоретические обоснования для временного снижения или даже отказа от поставки макронутриентов пациентам с тяжелым инсультом во время пребывания в ОИТ [1]. При ограничениях макронутриентов в острую фазу взвешенным подходом будет тщательный контроль и коррекция электролитов (калий, фосфат, магний) и микронутриентов (микроэлементы и витамины) во все время пребывания пациента в ОИТ для предотвращения их дефицита, что грозит развитием синдрома возобновления питания (refeeding syndrome), особенно у пациентов с факторами риска развития этих дефицитов [1].
Контроль глюкозы: насколько он должен быть строгим?
В отношении контроля глюкозы — накопление фактических данных, полученных из больших РКИ, позволяет предполагать, что самым важным здесь должно быть предотвращение развития ятрогенных гипергликемии, тяжелой гипергликемии и гипогликемии у всех пациентов. Безусловно, что наибольшую пользу от снижения уровня глюкозы в крови до нормальных ее значений натощак наблюдали в контексте обеспечения раннего полного питания, как части стандартной терапии, включая раннее парентеральное питание при неэффективном энтеральном питании [9-11]. В отсутствие раннего парентерального питания гипергликемия менее выражена и дальнейшее снижение глюкозы крови до нормальных ее целевых уровней натощак было безопасным и ассоциировалось с менее выраженными результатами пользы, чем в контексте раннего полного питания [12]. К тому же безопасный контроль глюкозы требует точных измерений глюкозы, а протоколы глюкозы должны предотвращать гипогликемию [13]. Это требование становится очень важным, когда целью является нормогликемия. При отсутствии точного и валидированного протокола разумно выбрать хорошо переносимые средние уровни глюкозы крови, при этом избегая тяжелой гипергликемии и больших колебаний уровней глюкозы [14, 15]. Поскольку РКИ выявили очень выраженный вред от тяжелой, индуцированной приемом пищи, гипергликемии, остается найти ответ на вопрос — действительно ли все эти результаты могут быть экстраполированы на другие случаи ятрогенной гипергликемии, включая стероидную гипергликемию? [14].
Quo Vadis?
В будущих исследованиях необходимо изучить, как может быть использована польза от реакций на голодание, избегая при этом длительного голодания, а также как толерантность к глюкозе может быть улучшена без инсулина. Аналогично питанию, инсулин также имеет супрессивные эффекты на аутофагию и кетогенез [13]. Кандидатами в новые стратегии лечения являются интермиттирующее кормление, кетогенные диеты, доставка кетонов и альтернативные снижающие уровень глюкозы препараты как поодиночке, так и в комбинации с физическими упражнениями. Также в будущих исследованиях необходимо определить оптимальный состав макронутриентов и цели в зависимости от времени и, что не менее необходимо, потенциальное значение непрямой калориметрии. Несмотря на доступность пилотных данных, доказательства из РКИ адекватной мощности все еще отсутствуют [1, 14].
В заключение — следует избегать полной поддержки питанием в дни, последующие после развития критического состояния. Очень разумным была бы инициация энтерального питания только после явной стабилизации с постепенным увеличением дозы до ее целевого значения. Если энтеральное питание невозможно или неэффективно, с началом парентерального питания следует повременить в течение 4-7 дней пребывания пациента в ОИТ. Необходимо тщательно следить за параметрами (чрезмерного) питания. Идеальная целевая точка уровня глюкозы крови зависит от контекста, но настоятельным образом следует избегать как гипер-, так и гипогликемии.
References
- de Man AME, Gunst J, Reintam Blaser A (2024) Nutrition in the intensive care unit: from the acute phase to beyond. Intensive Care Med 50:1035– 1048. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07458-9
- Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, Van Cromphaut S, Ingels C, Meersseman P, Muller J, Vlasselaers D, Debav- eye Y, Desmet L, Dubois J, Van Assche A, Vanderheyden S, Wilmer A, Van den Berghe G (2011) Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. New Engl J Med 365:506–517
- Fivez T, Kerklaan D, Mesotten D, Verbruggen S, Wouters PJ, Vanhorebeek I, Debaveye Y, Vlasselaers D, Desmet L, Casaer MP, Guerra GG, Hanot J, Joffe A, Tibboel D, Joosten K, Van den Berghe G (2016) Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Children. New Engl J Med 374:1111–1122
- Reignier J, Plantefeve G, Mira JP, Argaud L, Asfar P, Aissaoui N, Badie J, Botoc NV, Brisard L, Bui HN, Chatellier D, Chauvelot L, Combes A, Cracco C, Darmon M, Das V, Debarre M, Delbove A, Devaquet J, Dumont LM, Gontier O, Groyer S, Guerin L, Guidet B, Hourmant Y, Jaber S, Lambiotte F, Leroy C, Letocart P, Madeux B, Maizel J, Martinet O, Martino F, Maxime V, Mercier E, Nay MA, Nseir S, Oziel J, Picard W, Piton G, Quenot JP, Reizine F, Renault A, Richecoeur J, Rigaud JP, Schneider F, Silva D, Sirodot M, Sou- weine B, Tamion F, Terzi N, Thevenin D, Thiery G, Thieulot-Rolin N, Timsit JF, Tinturier F, Tirot P, Vanderlinden T, Vinatier I, Vinsonneau C, Voicu S, Lascarrou JB, Le Gouge A, Cli N-TI (2023) Low versus standard calorie and protein feeding in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group trial (NUTRIREA-3). Lancet Resp Med 11:602–612
- Heyland DK, Patel J, Compher C, Rice TW, Bear DE, Lee ZY, Gonzalez VC, O’Reilly K, Regala R, Wedemire C, Ibarra-Estrada M, Stoppe C, Ortiz-Reyes L, Jiang XR, Day AG, Team EPT (2023) The effect of higher protein dosing in critically ill patients with high nutritional risk (EFFORT Protein): an inter — national, multicentre, pragmatic, registry-based randomised trial. Lancet 401:568–576
- Bels JLM, Thiessen S, van Gassel RJJ, Beishuizen A, De Bie DA, Fraipont V, Lamote S, Ledoux D, Scheeren C, De Waele E, van Zanten ARH, Bormans- Russell L, van Bussel BCT, Dictus MMJ, Fivez T, Harks I, van der Horst ICC, Jonckheer J, Marechal H, Massion PB, Meex I, Paulus MC, Rinket M, van Santen S, Tartaglia K, Deane AM, Demuydt F, Puthucheary Z, Vloet LCM, Weijs PJM, van Kuijk SMJ, van de Poll MCG, Mesotten D, Team PRs (2024) Effect of high versus standard protein provision on functional recovery in people with critical illness (PRECISe): an investigator-initiated, double- blinded, multicentre, parallel-group, randomised controlled trial in Belgium and the Netherlands. Lancet 404:659–669
- Gunst J, Vanhorebeek I, Verbruggen SC, Dulfer K, Joosten KF, Van den Berghe G (2025) On how to feed critically ill children in intensive care: a slowly shifting paradigm. Clin Nutr 46:169–180
- Casaer MP, Stragier H, Hermans G, Hendrickx A, Wouters PJ, Dubois J, Guiza F, Van den Berghe G, Gunst J (2024) Impact of withholding early parenteral nutrition on 2-year mortality and functional outcome in criti- cally ill adults. Intensive Care Med 50:1593–1602
- Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R (2001) Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 345:1359–1367
- Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R (2006) Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 354:449–461
- Vlasselaers D, Milants I, Desmet L, Wouters PJ, Vanhorebeek I, van den Heuvel I, Mesotten D, Casaer MP, Meyfroidt G, Ingels C, Muller J, Van Cromphaut S, Schetz M, Van den Berghe G (2009) Intensive insulin ther — apy for patients in paediatric intensive care: a prospective, randomised controlled study. Lancet 373:547–556
- Gunst J, Debaveye Y, Guiza F, Dubois J, De Bruyn A, Dauwe D, De Troy E, Casaer MP, De Vlieger G, Haghedooren R, Jacobs B, Meyfroidt G, Ingels C, Muller J, Vlasselaers D, Desmet L, Mebis L, Wouters PJ, Stessel B, Geebelen L, Vandenbrande J, Brands M, Gruyters I, Geerts E, De Pauw I, Vermassen J, Peperstraete H, Hoste E, De Waele JJ, Herck I, Depuydt P, Wilmer A, Her — mans G, Benoit DD, Van den Berghe G (2023) Tight blood-glucose control without early parenteral nutrition in the ICU. N Engl J Med 389:1180–1190
- Van den Berghe G, Vanhorebeek I, Langouche L, Gunst J (2024) Our scientific journey through the ups and downs of blood glucose control in the ICU. Am J Respir Crit Care Med 209:497–506
- Gunst J, Umpierrez GE, Van den Berghe G (2024) Managing blood glu- cose control in the intensive care unit. Intensive Care Med 50:2171–2174 15. Egi M, Bellomo R, Stachowski E, French CJ, Hart G (2006) Variability of blood glucose concentration and short-term mortality in critically ill patients. Anesthesiology 105:244–252
Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-025-07937-7
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
