Острое почечное повреждение: когда и как начинать почечно-заместительную терапию (Intensive Care Med, май 2025)

Острое почечное повреждение (ОПП) поражает до 50% пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии (ОИТ), неся ассоциацию с высоким риском летальности и прогрессирования до хронической болезни почек. Почечно-заместительная терапия назначается существенному меньшинству критически больных пациентов с ОПП, при этом продолжаются споры о том, когда и как необходимо применять ПЗТ. Авторы этого исследования синтезировали результаты последних исследований и предоставили подробные рекомендации, касающиеся назначения ПЗТ при менеджменте ОПП в ОИТ. 

Когда начинать ПЗТ. 

Ситуация не требует незамедлительного начала ПЗТ при ОПП без угрожающих жизни осложнений. Споры об оптимальном времени начала ПЗТ подпитываются результатами нескольких рандомизированных контролируемых исследования [1-5]. Всеобъемлющее сообщение из этих исследований — инициация ПЗТ в отсутствие угрожающих жизни осложнений, даже при стадиях по KDIGO 2 и 3 ОПП, не предоставляет пользу в отношении выживаемости. Отсроченная стратегия помогает избежать ПЗТ почти у 50% пациентов, благодаря спонтанному улучшению функции почек, что наблюдается в большинстве случаев. В одном исследовании, что показало преимущества ранней ПЗТ [5], большинство пациентов на момент включения в исследование имели перегрузку жидкостью, основной триггер инициации ПЗТ. 

Здесь не было подгрупп пациентов, в которых наблюдалась бы польза от ранней ПЗТ. К тому же, стратегия ранней ПЗТ при отсутствии олигурии может приводить к чрезмерной летальности [6] и может увеличивать риск зависимости от длительного диализа, особенно у пациентов в хронической болезнью почек в анамнезе [7]. Воздействие ПЗТ может компрометировать восстановление почек за счет ПЗТ-ассоциированной нестабильности гемодинамики.

Отсутствие пользы от ранней ПЗТ в вышеуказанных исследованиях не следует интерпретировать как поддержку неограниченной отсрочки ПЗТ у пациентов с продолжающимся ОПП. Пациентам из групп с отсроченным началом ПЗТ, почечно-заместительная терапия начиналась (в среднем) в течение 31-57 часов после включения в исследование [1, 3, 4], а безопасность отсроченной ПЗТ за пределами этой пороговой точки остается неясной. Исследование AKIKI-2 [2] сравнило стратегию «отсроченной» ПЗТ, когда ПЗТ начиналась через 72 часа после диагностики 3 стадии ОПП, с «более отсроченной» стратегией. «Более отсроченная» стратегия не привела к большему количеству свободных от ПЗТ дней, а это был сигнал к большему росту летальности. Более того, у коматозных пациентов с тяжелым ОПП стратегия большей отсрочки ПЗТ приводила к снижению шансов к восстановлению сознания [8]. 

Менеджмент связанных с ОПП осложнений и определение триггеров инициации ПЗТ

Имеется общее согласие в том, что незамедлительная инициация ПЗТ показана пациентам с угрожающими жизни осложнениями, такими как тяжелая гиперкалиемия, выраженный метаболический ацидоз и существенная перегрузка жидкостью. С другой стороны, имеется также и значительная вариабельности в пороговых точках, выбранных для рассмотрения метаболических осложнений и перегрузки жидкостью, как угрожающих жизни. В отсутствие доказательств высокого уровня, авторы предоставляют некоторые практические ориентиры для менеджмента этих пациентов.

На сегодня нет рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих различные стратегии в зависимости от тяжести гиперкалиемии. В ранее цитируемых исследованиях, изучивших время инициации ПЗТ, триггером для инициации ПЗТ стали значения сывороточного калия в диапазоне от 5.5 до 6.5 ммоль/л. Диуретики (при наличии еще и перегрузки жидкостью) и современные калий-связывающие препараты могут быть более полезными в менеджменте гиперкалиемии и, тем самым, отсрочить проведение ПЗТ. 

Значительно больше данных в отношении менеджмента метаболического ацидоза. У пациентов с метаболическим ацидозом (pH ≤ 7.20) и ОПП (KDIGO 2–3) [9] лечение бикарбонатом натрия может снизить летальность и потребность в ПЗТ. Адъювантная терапия бикарбонатом натрия может временно стабилизировать пациента с тяжелой ацидемией, но нельзя задерживать проведение ПЗТ, если рН остается на уровне ниже 7.20 после введения 250 мл 4.2% раствора бикарбоната натрия. 

Перегрузка жидкостью наиболее трудна в качестве показания для «незамедлительной инициации ПЗТ» за счет трудностей в объективной ее оценке. Оценка с помощью стандартного врачебного осмотра затруднена, а количественная оценка перегрузки жидкостью (к примеру, % перегрузки жидкостью) в действительности может не отражать достоверно объемный статус. Прикроватное ультразвуковое исследование и биоимпеданс — не инвазивные инструменты, что могут дополнить традиционные данные при определении объемного статуса и послужить ориентирами в выборе терапии. На сегодня решение об инициации ПЗТ в связи с перегрузкой жидкостью требует тщательной интеграции данных врачебного осмотра, данных баланса жидкости, лучевой диагностики с оценкой кислородного статуса и, в конечном счете, это будет клиническое решение.     

Как инициировать ПЗТ

Выбор режима ПЗТ. Если решение об инициации ПЗТ принято, возникает вопрос, какой режим ПЗТ выбрать (интермиттирующий или продолженный), и это тоже предмет длительных дебатов. На сегодня в крупных РКИ не найдено существенных различий в выживаемости [10]. С другой стороны, остается противоречие, действительно ли продолженные режимы почечно-заместительной терапии (CRRT) могут предоставить лучшие почечные исходы среди выживших пациентов. Недавно два повторных анализа крупных РКИ [1, 3,4] привели к конфликтующим результатам. Во-первых, интермиттирующий гемодиализ (IHD) в качестве первой модальности по сравнению с продолженной почечно-заместительной терапией (CRRT) показал ассоциацию с большей 60-дневной выживаемостью у пациентов с меньшими оценками по шкале SOFA (менее 10) [11]. Во-вторых, CRRT в качестве первой модальности показала ассоциацию со снижением риска смерти и зависимости от ПЗТ к 90 дню по сравнению с IHD в качестве первой модальности. Эта ассоциация была в большей степени обусловлена низким риском зависимости от ПЗТ к 90 дню [12].

Другие условия ПЗТ 

Для пациентов, получающих CRRT, текущие стандарты рекомендуют доставку CRRT со скоростью клиренса малых молекул в диапазоне 20-25 мл/кг/час [13]. Остается неясным, насколько более низкая скорость клиренса приводит к сравнимым результатам и в настоящий момент этот вопрос изучается в некоторых продолжающихся исследованиях (NCT06014801, NCT06021288, NCT06446739). Также имеются доказательства того, что региональная антикоагуляция экстракорпорального контура цитратом, по сравнению с гепарином, ведет к более длительному времени работоспособности фильтра при меньшем риске кровотечений[14]. Остается неясным, действительно ли гемофильтрация, что обеспечивает наилучшее удаление молекул большого размера за счет конвекции, имеет преимущества перед гемодиализом, в котором клиренс идет за счет диффузии, в отношении выживаемости [15]. И, наконец, скорость ультрафильтрации также полна противоречий. В то время как агрессивное удаление жидкости может помочь в более быстром достижении нормоволемии, платить за это приходится нестабильностью гемодинамики [16]. Продолжаются исследовательские программы, что оценивают стратегии ультрафильтрации у критически больных пациентов с ОПП (NCT06071026, NCT05473143). 

Выводы и клинические рекомендации

Когда начинать ПЗТ при ОПП в ОИТ. Для большинства пациентов отсутствие ургентных клинических показаний предпочтительнее стратегия ожидания и тщательного мониторинга. Время инициации ПЗТ, вероятно, никак не связано с выживаемостью, но поздняя инициация у части пациентов может привести к к полному отказу от ПЗТ по причине восстановления функции почек. С другой стороны, пациентам с не разрешающимся ОПП (к примеру, персистирующая олигурия и/или мочевина крови > 112 мг/дл), ожидание в течение более чем 72 часов после развития 3 стадии ОПП может быть опасным даже при отсутствии классических угрожающих жизни осложнений (Рис.1).          

Инициация ПЗТ при ОПП в ОИТ

В отношении модальности ПЗТ, то выбор между IHD и CRRT зависит от статуса гемодинамики у пациента и от специфических клинических потребностей. Считается, что CRRT более подходит для пациентов, получающих инотропы или прессоры и/или при наличии значимой перегрузки жидкостью, в то время как IHD является более безопасной альтернативой у пациентов с менее тяжелым течением заболевания. Современные стандарты CRRT рекомендуют доставку дозы ПЗТ в диапазоне 20-24 мл/кг/час и региональную цитратную антикоагуляцию, а не гепарин, для антикоагуляции экстракорпорального контура. Выбор между гемофильтрацией и гемодиализом остается предметом для дискуссий. Идущие сейчас исследования, возможно, прольют свет на указанные выше противоречия. 

References 

1. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin‑Lefevre L, Pons B, Boulet E, Boyer A, Chevrel G, Lerolle N, Carpentier D et al (2016) Initiation strategies for renal‑replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med 375(2):122–133 
2. Gaudry S, Hajage D, Martin‑Lefevre L, Lebbah S, Louis G, Moschietto S, Titeca‑Beauport D, Combe B, Pons B, de Prost N et al (2021) Comparison of two delayed strategies for renal replacement therapy initiation for severe acute kidney injury (AKIKI 2): a multicentre, open‑label, ran‑ domised, controlled trial. Lancet 397(10281):1293–1300 
3. Barbar SD, Clere ‑Jehl R, Bourredjem A, Hernu R, Montini F, Bruyere R, Leb ‑ ert C, Bohe J, Badie J, Eraldi JP et al (2018) Timing of renal‑replacement therapy in patients with acute kidney injury and sepsis. N Engl J Med 379(15):1431–1442 
4. Investigators S‑A, Canadian Critical Care Trials G, Australian, New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials G, United Kingdom Critical Care Research G, Canadian Nephrology Trials N, Irish Critical Care Trials G, Bag‑ shaw SM, Wald R, Adhikari NKJ et al (2020) Timing of initiation of renal‑ replacement therapy in acute kidney injury. N Engl J Med 383(3):240–251 
5. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstadt H, Boanta A, Gerss J, Meersch M (2016) Effect of early vs delayed initia‑ tion of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury: the ELAIN randomized clinical trial. JAMA 315(20):2190–2199 
6. Barbar SD, Bourredjem A, Trusson R, Dargent A, Binquet C, Quenot JP, Study I‑I (2023) Differential effect on mortality of the timing of initiation of renal replacement therapy according to the criteria used to diagnose acute kidney injury: an IDEAL ‑ICU substudy. Crit Care 27(1):316 
7. Bagshaw SM, Neto AS, Smith O, Weir M, Qiu H, Du B, Wang AY, Gal‑ lagher M, Bellomo R, Wald R et al (2022) Impact of renal‑replacement therapy strategies on outcomes for patients with chronic kidney disease: a secondary analysis of the STARRT ‑AKI trial. Intensive Care Med 48(12):1736–1750 
8. Rambaud T, Hajage D, Dreyfuss D, Lebbah S, Martin‑Lefevre L, Louis G, Moschietto S, Titeca‑Beauport D, La Combe B, Pons B et al (2024) Renal replacement therapy initiation strategies in comatose patients with severe acute kidney injury: a secondary analysis of a multicenter rand‑ omized controlled trial. Intensive Care Med 50(3):385–394 
9. Jaber S, Paugam C, Futier E, Lefrant J‑ Y, Lasocki S, Lescot T, Pottecher J, Demoule A, Ferrandière M, Asehnoune K et al (2018) Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR‑ICU): a multicentre, open‑label, randomised controlled, phase 3 trial. Lancet 392(10141):31–40 
10. Nash DM, Przech S, Wald R, O’Reilly D (2017) Systematic review and meta‑ analysis of renal replacement therapy modalities for acute kidney injury in the intensive care unit. J Crit Care 41:138–144
11. Gaudry S, Grolleau F, Barbar S, Martin‑Lefevre L, Pons B, Boulet E, Boyer A, Chevrel G, Montini F, Bohe J et al (2022) Continuous renal replace ‑ ment therapy versus intermittent hemodialysis as first modality for renal replacement therapy in severe acute kidney injury: a secondary analysis of AKIKI and IDEAL ‑ICU studies. Crit Care 26(1):93 
12. Wald R, Gaudry S, da Costa BR, Adhikari NKJ, Bellomo R, Du B, Gallagher MP, Hoste EA, Lamontagne F, Joannidis M et al (2023) Initiation of con‑ tinuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis in critically ill patients with severe acute kidney injury: a secondary analysis of STARRT ‑AKI trial. Intensive Care Med 49(11):1305–1316 
13. Network VNARFT, Palevsky PM, Zhang JH, O’Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, Choudhury D, Finkel K, Kellum JA, Paganini E et al (2008) Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 359(1):7–20 
14. Zarbock A, Kullmar M, Kindgen‑Milles D, Wempe C, Gerss J, Branden‑ burger T, Dimski T, Tyczynski B, Jahn M, Mulling N et al (2020) Effect of regional citrate anticoagulation vs systemic heparin anticoagulation during continuous kidney replacement therapy on dialysis filter life span and mortality among critically ill patients with acute kidney injury: a randomized clinical trial. JAMA 324(16):1629–1639 
15. Friedrich JO, Wald R, Bagshaw SM, Burns KE, Adhikari NK (2012) Hemo ‑ filtration compared to hemodialysis for acute kidney injury: systematic review and meta‑analysis. Crit Care 16(4):R146 
16. Murugan R, Kerti SJ, Chang CH, Gallagher M, Clermont G, Palevsky PM, Kellum JA, Bellomo R (2019) Association of net ultrafiltration rate with mortality among critically ill adults with acute kidney injury receiving continuous venovenous hemodiafiltration: a secondary analysis of the randomized evaluation of normal vs augmented level (RENAL) of Renal replacement therapy trial. JAMA Netw Open 2(6):e195418

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-025-07933-x