Конечная точка реакции на нагрузку жидкостью: достаточно только лишь сердечного выброса? Письмо в редакцию (Intensive Care Med, апрель 2025)

Мы с большим интересом прочитали редакторскую статью профессоров Monnet, De Backer и Pinsky, в которой они представили свое видение использования вентилятора (аппарата искусственной вентиляции легких) для прогнозирования реакции на введение жидкости при шоке [1]. Они рассмотрели стратегию изучения реакции на нагрузку жидкостью (fluid responsiveness) с помощью сердечно-легочных взаимодействий, при этом остается неясным, что в этом случае может послужить «золотым стандартом» и достаточно ли для этого только лишь сердечного выброса. 

Как основная терапия шока, инфузия жидкости направлена на увеличение сердечного выброса в целях улучшения органной и тканевой перфузии и последнее может иметь наибольшее значение. При этом к классическим параметрам реакции на нагрузку жидкостью относятся изменения сердечного выброса после болюса жидкости, пассивного поднятия нижних конечностей и вентилятор-индуцированных сердечно-сосудистых взаимодействий, но важнейшее значение имеет состояние тканевой перфузии — есть ли ее улучшение после нагрузки жидкостью? 

Вариации сердечного выброса не всегда ассоциированы с периферической или органной тканевой перфузией. В нашем исследовании, выполненным у пациентов с шоком, даже после увеличения сердечного выброса чрескожное парциальное давление кислорода (PtcO2), что выявляет тканевую ишемию или неадекватную перфузию, может оставаться низким, как это наблюдалось у двух не-выживших пациентов, у которых PtcO2 снижалось до значений менее 40 ммHg на фоне относительно нормального или даже высокого сердечного выброса [2].

Задача микроциркуляции — регуляция тканевой перфузии в зависимости от потребности тканей в кислороде. Тканевая оксигенация несет зависимость от адекватной артериальной оксигенации и общего кровотока, диффузии кислорода в капиллярах и распределения микроциркуляторного кровотока. У пациентов с микроциркуляторной дисфункцией даже увеличение сердечного выброса может не приводить к изменениям в микроциркуляции. Уже сообщалось [3], что при задержке интенсивной терапии проведение интенсивной инфузионной терапии, улучшающей сердечный выброс, не приводит к улучшения микроциркуляции и тканевой перфузии. В другом исследовании было обнаружено, что у пациентов с септическим шоком с ранее наблюдавшейся гипотензией, увеличение дозы норэпинефрина приводит к росту сердечного выброса и улучшению микроциркуляции, но только взаимодействия между сердечным выбросом и переменными микроциркуляции так и не были установлены [4].      

При том, что органная дисфункция является интегральной частью шока, а патофизиология вовлекает сложные гемодинамические механизмы, изменения перфузии к каждом органе различаются, к примеру, перфузия головного мозга и желудочно-кишечного тракта сильно различается в ранней и поздней фазе шока. Необходимо большее внимание, когда органная или периферическая тканевая перфузия не связана с сердечным выбросом, таким образом улучшение орган- или ткань-специфической перфузии должно стать приоритетом в будущих исследованиях. Мы полагаем, что пришло время уйти от упрощенной концепции «реакция на нагрузку жидкостью», основанной на увеличении сердечного выброса, к концепции «реакция перфузии» с новой технологической эрой [5].  

References 

1. Monnet X, De Backer D, Pinsky MR (2025) Using the ventilator to predict fluid responsiveness. Intensive Care Med 51(1):150–153 
2. Xu J, Peng X, Pan C, Cai S, Zhang X, Xue M, Yang Y, Qiu H (2017) Fluid responsiveness predicted by transcutaneous partial pressure of oxygen inpatients with circulatory failure: a prospective study. Ann Intensive Care 7(1):56 
3. Ospina-Tascon G, Neves AP, Occhipinti G, Donadello K, Büchele G, Simion D, Chierego ML, Silva TO, Fonseca A, Vincent JL, De Backer D (2010) Effects of fluids on microvascular perfusion in patients with severe sepsis. Intensive Care Med 36(6):949–955 
4. Xu JY, Ma SQ, Pan C, He HL, Cai SX, Hu SL, Liu AR, Liu L, Huang YZ, Guo FM, Yang Y, Qiu HB (2015) A high mean arterial pressure target is associated with improved microcirculation in septic shock patients with previous hypertension: a prospective open label study. Crit Care 19:130 
5. Chandrasekhar A, Padrós-Valls R, Pallarès-López R, Palanques-Tost E, Houstis N, Sundt TM, Lee HS, Sodini CG, Aguirre AD (2023) Tissue perfusion pressure enables continuous hemodynamic evaluation and risk prediction in the intensive care unit. Nat Med 29(8):1998–2006

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-025-07892-3