У пациентов с тяжелым повреждением головного мозга, к примеру при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии (aneurysmal subarachnoid hemorrhage [aSAH]) или черепно-мозговой травме (ЧМТ), диагностика и лечение направлены на предотвращение вторичного повреждения головного мозга, что может гарантировать благоприятный клинический исход. Ключом к успеху здесь является оптимизация перфузии головного мозга и его оксигенации. На клеточном уровне гипоксия ткани головного мозга несет ассоциацию с митохондриальной дисфункцией и нарушениями входа пирувата в цикл трикарбоновых кислот (TCA). В следствие этого происходит анаэробный метаболизм, когда пируват превращается в лактат [1], что в 18 раз менее эффективно для продукции аденозинтрифосфата (АТФ). Отношение лактата к пирувату (lactate–pyruvate-ratio [LPR]) представляет собой сигнатуру тканевой гипоксии с развитием субстратного истощения, анаэробного метаболизма, кульминацией чего становится смерть клетки. Исходя из этого, согласительные документы и клинические руководства предлагают использовать мониторинг кислорода в ткани головного мозга (PBtO2) и постоянное наблюдение за состоянием метаболизма (continuous metabolic monitoring [CMD]), включая LPR, у пациентов с aSAH, что может помочь в задержке развития церебральной ишемии (delayed cerebral ischemia [DCI]). Несмотря на то, что эти рекомендации интуитивно понятны, они не имеют достаточного количества фактических данных, показывающих влияние на клинические исходы при aSAH [2, 3].
Принимая во внимание недостаточное количество фактических данных, Bogossian et al. [4] провели многоцентровое, международное, ретроспективное обсервационное исследование пациентов с aSAH в целях оценки, действительно ли низкий PBtO2, высокое LPR или их комбинация несет в себе ассоциацию с клиническими исходами в госпиталях, в которых мониторинг этих переменных осуществляется в рутинном порядке. Были выбраны взрослые пациенты с aSAH, которые на момент поступления были в коматозном состоянии (группа раннего мониторинга, < 72 часов), или пациенты, у которых наступило клиническое ухудшение за этот период времени (группа отсроченного мониторинга), а также при условии седации, что исключала неврологическое обследование. Всем выбранным пациентам проводился инвазивный мониторинг внутричерепного давления (ICP), PBtO2 и CMD согласно принятым локальным протоколам с почасовым сбором данных. Основной одномерный анализ базировался на ранее опубликованном методе ICP доза-ответ визуализации [5], но здесь вместо длительности и степени внутричерепной гипертензии использовались PBtO2 и LPR. Многомерные анализы были выполнены для изучения ассоциации процентного времени трансгрессии PBtO2/LPR за пределы нормальных значений (что указывало на возможную гипоксию) с неврологическими исходами и летальностью.
В анализ было включено 275 пациентов, представляющих 12.9% от 2129 поступивших пациентов в период исследования, и именно включенные пациенты были характеризованы как имеющие тяжелое SAH (медиана оценок оп шкале ком Глазго 7, WFNS 4–5 у 73.3%, большинство пациентов находились на механической вентиляции). У большинства пациентов (78%) инвазивный мониторинг начинался в течение первых 72 часов после поступления. Основным результатом стало то, что кумулятивное бремя событий, когда низкий PBtO2 определялся на фоне высокого LPR, что указывало на гипоксию и метаболическое истощение, было независимо ассоциировано как с неблагоприятными клиническими исходами, так и с летальностью.
И для обсервационных, и для ретроспективных исследований имеются несколько важных ограничений, что контекстуализируют эти результаты. Во-первых, следует признать, что использованные пороговые значения PBtO2/LPR и обнаруженные ассоциации с неблагоприятными исходами генерируются на фоне попыток одновременной их оптимизации. Другими словами, низкий PBtO2 и высокое LPR ассоциированы с неблагоприятными исходами, несмотря на протоколированное лечение в целях оптимизации этих переменных. Таким образом, нельзя сделать вывод о том, что применяемые методы лечения оказали какое-либо влияние на исход, а также о том, что данное исследование доказывает обоснованность примененных пороговых значений. И наоборот, очень низкое процентное время, проведенное с низким PBtO2 и высоким LPR (медиана 3%) позволяет предположить, что использованные протоколы лечения были эффективными.
Во-вторых, независимые ассоциации PBtO2 или LPR не подверглись систематическому изучению. Следовательно, одномерные ассоциации PBtO2 или LPR иллюстрируют некоторые интересные тренды, когда низкий PBtO2 был ассоциирован в благоприятным исходом при наличии низкого LPR и наоборот. Вызывает также интерес и то, что эта взаимозависимость могла различаться между пациентами, которым проводился ранний мониторинг против пациентов с отсроченным мониторингом, хотя статистическая мощность может быть недостаточной в последней группе. В-третих, показания к использованию PBtO2 и CMD лишь частично описаны в локальных протоколах, а в этом исследовании только меньшая часть (< 13%) от всех поступивших пациентов получила данный вид нейромониторинга, что ограничивает внешнюю валидацию полученных результатов. В-четвертых, остается неизвестным, а какая именно группа пациентов с наибольшей вероятностью получит пользу от этого мониторинга, направленного на снижение вторичных повреждений головного мозга.
Анализ подгрупп из исследования TRAIN позволяет предположить, что пациенты с умеренным повреждением головного мозга, к примеру, те пациенты, которым «есть что терять» (ШКГ на момент поступления 10-13, а не 3-5), могут получить намного большую пользу от либеральной стратегии трансфузии [6].
Несмотря на указанные выше замечания, это исследование показывает, что с помощью инвазивного нейромониторинга патофизологические концепции могут быть подтверждены в реальной жизни. Данные предполагают, что высокое бремя «истинной» гипоксии ткани мозга, на которую указывают и низкий PBtO2, и высокий LPR, ассоциировано с неблагоприятными исходами. Следующий логический шаг — выявление эффективных методов терапии в этом клиническом сценарии. Проводимые в настоящее время клинические исследования мониторинга PBtO2 у пациентов с ЧМТ, вероятно, продвинут это обсуждение вперед [7, 8]. Что же касается пациентов с aSAH, то здесь требуется более деликатный подход, так как консенсуса в отношении использования мониторинга ICP все еще не достигнуто. И наоборот, наиболее тяжелым осложнением aSAH является DCI, лечение которого должно проводиться у правильных пациентов и в правильное время (к примеру, индуцированная гипертензия, потенциирование гемодинамики, баллонная ангиопластика или внутриартериальные вазодилятаторы). Следовательно, инвазивный мониторинг PBtO2/LPR может принести пользу строго определенным пациентам в виде индивидуализации клинических решений.
В качестве резюме, исследование Bogossian et al.[4] подтверждает, что патофизиология, лежащая в основе гипоксии ткани головного мозга при aSAH, может быть выявлена на ранних этапах заболевания. Протоколы по использованию PBtO2 и CMD уже опубликованы и это может стать хорошей отправной точкой для разработки дизайна рандомизированного контролируемого исследования инвазивного мониторинга кислорода и метаболизма у пациентов с SAH и, возможно, даже без мониторинга ICP. Почему нет?
References
- Smith M, Citerio G, Kofke WA (2016) Oxford textbook of neurocritical care. Oxford University Press, Oxford
- Leroux PD, Menon DK, Citerio G et al (2014) The international consensus conference on multimodal monitoring in neurocritical care: a list of rec-ommendations and additional conclusions. Neurocrit Care 21:S282–S296
- Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S et al (2023) 2023 Guideline for the management of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline from the American heart Association/American Stroke Associa-tion. Stroke 54:e314–e372
- Bogossian EG, Kempen B, Veldeman M et al (2025) Visualizing the burden of brain tissue hypoxia and metabolic dysfunction assessed by multi-modal neuromonitoring in subarachnoid hemorrhage patients: the TITAN study. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 07888-z
- Guiza F, Depreitere B, Piper I et al (2015) Visualizing the pressure and time burden of intracranial hypertension in adult and paediatric traumatic brain injury. Intensive Care Med 41:1067–1076
- Taccone FS, RynkowskiBittencourt C, Moller K et al (2024) Restrictive versus liberal transfusion strategy in patients with acute brain injury. The TRAIN randomized clinical trial. JAMA 332:1623–1633
- Bernard F, Barsan W, Diaz-Arrastia R, Merck LH, Yeatts S, Shutter LA (2022) Brain oxygen optimization in severe traumatic brain injury (BOOST-3): a multicentre, randomized, blinded-endpoint, comparative effectiveness study of brain tissue oxygen and intracranial pressure monitoring versus intracranial pressure alone. BMJ Open 12:e060188
- Website of BONANZA trial: https:// www. bonan za. org. au
Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-025-07894-1
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
