Мы выражаем большую благодарность Wang et al. [1] за их обращение в редакцию и вдумчивое рассмотрение нашей статьи, опубликованной в Critical Care [2]. Мы ценим их признание нашего взгляда на защиту легких. Наше исследование показало, что поток крови играет определяющую роль в определении целесообразности применения вентиляции с ультра-низким доставленным объемом (≤ 3 мл/кг прогнозируемой массы тела). Мы полностью согласны с необходимостью улучшения стандартизации критериев в целях определения высокого и низкого потока крови в устройствах для ECCO2R [3]. Как отметили авторы, международные валидированные определения в этом контексте все еще отсутствуют [4].
Разделение между устройствами с высоким и низким потоками крови
Как подчеркнули авторы в своем обращении в редакцию, имеется некоторая вариабельность в пороговых значениях при определении устройств с высоким или низким потоком крови. В исследовании Supernova [5] устройства были категоризированы следующим образом: низкая экстракция (Hemolung Respiratory Assist System, поток крови между 300 и 500 мл/мин) и высокая экстракция (iLA activve, Novalung и Cardiohelp, Gettinge, поток крови между 800 и 1000 мл/мин). Мы приняли аналогичные определения в протоколе нашего исследования. В отношении устройств с высоким потоком крови, то в исследовании Supernova было следующее уточнение: «Поток крови в устройствах iLA activve (Novalung) и Cardiohelp HLS 5.0 (Getinge) находится в пределах 0.5—4.5 л/мин, но был ограничен протоколом исследования как 800–1000 мл/мин». Аналогичным образом в нашем протоколе исследования мы установили лимиты для высокой скорости потока крови (но немного выше, чем в исследовании Supernova). Это предоставило гарантию отсутствия перехлеста между низкой и высокой скоростью потока крови, избегая «серой зоны», где классификация могла стать проблематичной. Несомненно, что устройства, использующие почти одинаковые скорости потока крови с большим трудом поддаются классификации. Авторы обращения в редакцию отметили риск неправильной классификации устройств. Следует обратить внимание, что если бы мы скорректировали пороговое значение между высокой и низкой скоростью потока крови до 800 мл/мин, то наши результаты остались бы неизменными. Конечно, в условиях реальной жизни скорости потока крови в нашем исследовании были как выше 1000 мл/мин, так и ниже 500 мл/мин. Несомненно, можно было выбрать несколько пороговых значений, но, в отсутствии консенсуса, нами был выбран именно описанный выше подход. Недавние клинические и экспериментальные исследования показали, что комбинация потока крови с потоком газа являются ключевыми детерминантами эффективности удаления СО2 [6, 7]. При потоке газа от 10 до 15 л/мин (в нашем исследовании 10 л/мин) поток крови остается основным модифицируемым фактором в целях усиления удаления СО2, как мы и показали.
Производительность мембран In Vitro vs. In Vivo
Wang et al. [1] предложили отдавать приоритет производительности мембран. С другой стороны, дизайн нашего исследования не был разработан для оценки in vitro возможностей различных мембран и/или устройств. Целью нашего исследования стал анализ факторов, вносящих свой вклад в неуспех ультра-протективной вентиляции в клинических условиях, а в не эксперименте. К тому же in vitro производительность не полностью транслируется в in vivo эффективность, особенно у критически больных пациентов со множественной органной недостаточностью. Даже мембрана с оптимальной очищающей способностью может быть менее эффективной, если поток крови низкий или при наличии субъективных флюктуаций. Нельзя путать теоретическую скорость потока крови с актуальной скоростью потока крови, измеренной в реальных условиях. Последняя несет зависимость от множества факторов, включая антикоагуляцию, состояние гемодинамики, размер канюли, перерывы в лечении и тромбирование контура и/или мембраны, что наблюдается при всех видах экстракорпоральной поддержки: почек [8], печени [9, 10] и т.д. В конце концов, in vitro оптимальная производительность мембраны не обязательно приравнивается к ее клинической эффективности в целях достижения вентиляции с ультра-низким доставленным объемом.
Авторы [1] также полагают, что некоторые мембраны низкого потока крови могут превосходить эффективность мембран высокого потока крови. С другой стороны, мы не нашли веских опубликованных данных в поддержку данной гипотезы. В нашем исследовании площадь поверхности мембраны в значительной степени различалась между двумя группами. Мембраны высокого потока крови были систематически больше (1.3 м2 vs. 0.32–0.8 м2). В большой степени маловероятно, что меньшие мембраны в сочетании с низким потоком крови могут привести к превосходящей экстракции СО2, что было подтверждено при повторных анализах исследования Supernova [11, 12].
Гетерогенность устройств
Авторы также выказывают беспокойство о гетерогенности устройств, когда используется классификация на высокую и низкую скорость потока крови [1]. Как они справедливо указывают, устройства с высоким потоком крови могут комбинироваться с очень разными устройствами (безнасосные артерио-венозные устройства и вено-венозные устройства). С другой стороны, мы не включили безнасосные артерио-венозные устройства в наше исследование. В нашей работе было использовано только одно устройство из категории высокого потока крови. Тем не менее, мы признаем, что некоторая гетерогенность присутствует среди устройств с низким потоком крови.
Улучшение будущих исследований и клинической практики
Мы согласны с авторами в том, что скорость экстракции СО2 может служить более точным методом классификации для устройств, разработанных для экстракции СО2 как при высоком, так и при низком потоке крови. При этом предпочтение следует отдавать измерению актуальной, а не потенциальной, экстракции СО2. Нормализация этих данных, базирующаяся на площади мембран, имеет значение только когда объектом оценки является производительность мембраны. Следует иметь ввиду, что, безотносительно от эффективности мембран, поток крови (и поток газа) будут всегда основными детерминантами актуальной клинической эффективности ECCO2R терапии. Мы также поддерживаем и другие предположения авторов, включая потенциальную пользу для специфических подгрупп. При этом необходимо иметь намного более крупные когорты пациентов в каждой подгруппе для того, что бы достигнуть статистической значимости. Наконец, интеграция динамической оценки эффективности в дизайнах будущих исследований еще больше обогатит наше понимание ECCO2R терапии и роль этой терапии в клинической практике.
References
- Wang M, Yao Q, Zhu M. Questioning the classification of “high blood flow” versus “low blood flow” ECCO₂R in ultra-low tidal volume ventilation studies: a call for functional classification. Crit Care. 2025;29(1):121.
- Monet C, Renault T, Aarab Y, Pensier J, Prades A, Lakbar I, et al. Feasibility and safety of ultra-low volume ventilation (≤ 3 ml/kg) combined with extra corporeal carbon dioxide removal (ECCO2R) in acute respiratory failure patients. Crit Care. 2024;28(1):433.
- Combes A, Brodie D, Aissaoui N, Bein T, Capellier G, Dalton HJ, et al. Extracorporeal carbon dioxide removal for acute respiratory failure: a review of potential indications, clinical practice and open research questions. Intensive Care Med. 2022;48(10):1308–21.
- Combes A, Schmidt M, Hodgson CL, Fan E, Ferguson ND, Fraser JF, et al. Extracorporeal life support for adults with acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2020;46(12):2464–76.
- Combes A, Fanelli V, Pham T, Ranieri VM, (2019) European society of intensive care medicine trials group and the “Strategy of Ultra-Protective lung ventilation with Extracorporeal CO2 Removal for New-Onset moderate to severe ARDS” (SUPERNOVA) investigators. Feasibility and safety of extracorporeal CO2 removal to enhance protective ventilation in acute respiratory distress syndrome: the SUPERNOVA study. Intensive Care Med
- Laumon T, Courvalin E, Dagod G, Deras P, Girard M, Martinez O, et al. Performance of the decarboxylation index to predict CO2 removal and minute ventilation reduction under extracorporeal respiratory support. Artif Organs. 2023;47(5):854–63.
- Sun L, Kaesler A, Fernando P, Thompson A, Toomasian JM, Bartlett RH. CO2 clearance by membrane lungs. Perfusion. 2018;33(4):249–53.
- Wald R, Beaubien-Souligny W, Chanchlani R, Clark EG, Neyra JA, Ostermann M, et al. Delivering optimal renal replacement therapy to critically ill patients with acute kidney injury. Intensive Care Med. 2022;48(10):1368–81.
- Saliba F, Bañares R, Larsen FS, Wilmer A, Parés A, Mitzner S, et al. Artificial liver support in patients with liver failure: a modified DELPHI consensus of international experts. Intensive Care Med. 2022;48(10):1352–67.
- Saliba F, Jaber S. Ceremonial purification: which rite is right in liver failure? Author’s reply. Intensive Care Med. 2023;49(3):367–8.
- Combes A, Tonetti T, Fanelli V, Pham T, Pesenti A, Mancebo J, et al. Efficacy and safety of lower versus higher CO2 extraction devices to allow ultraprotective ventilation: secondary analysis of the SUPERNOVA study. Thorax. 2019;74(12):1179–81.
- Goligher EC, Combes A, Brodie D, Ferguson ND, Pesenti AM, Ranieri VM, et al. Determinants of the effect of extracorporeal carbon dioxide removal in the SUPERNOVA trial: implications for trial design. Intensive Care Med. 2019;45(9):1219–30
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
