Мы выражаем нашу благодарность Andres Giglio Jiménez et al. [1] за проявленный интерес к нашей недавно опубликованной обзорной статье, касающейся тестов реакции на нагрузку жидкостью (fluid responsiveness tests) с использованием вентилятора [2]. По сути, они поднимают два вопроса. Первый из них звучит следующим образом: когда выявляется влияние механической вентиляции на гемодинамику, следует ли предпочесть снижение положительного давления конца выдоха (РЕЕР) или доставленного объема введению жидкости? Мы не утверждали, что инфузия жидкости является единственным решением тогда, когда предполагается влияние механической вентиляции на развитие циркуляторной недостаточности. Адаптация настроек вентилятора, основанная на хорошем понимании патофизиологии взаимодействий между сердцем и легкими, может принести пользу и в определенных случаях можно даже рассматривать увеличение РЕЕР [3]. Во множестве случаев не всегда возможно снижать параметры механической вентиляции для снижения их гемодинамического эффекта. К примеру, снижение РЕЕР у пациента с острым респираторным дистресс-синдромом часто невозможно по причине негативного влияния на газообмен. Авторы утверждают, что «нелогично» преднамеренно повышать сердечно-легочные взаимодействия для выявления реакции на нагрузку жидкостью. Все совсем наоборот и мы утверждаем, что именно этот путь является наиболее эффективным при поиске ответа на вопрос, действительно ли болюс жидкости принесет пользу, а не вред. Далее, почти у всех пациентов, которым проводится механическая вентиляция легких, в той или иной степени наблюдаются измеримые взаимодействия между сердцем и легкими. Даже при низких доставленных объемах и при безопасном движущем давлении индуцированные венозным возвратом изменения в ударном объеме левого желудочка и ассоциированные с этим изменения артериального пульсового давления сохраняются. Эти пациенты считаются ответчиками (респондерами) на нагрузку жидкостью. С другой стороны, как это отмечается с 1999 года, при остром респираторном синдроме (ОРДС) [4] быть респондером на нагрузку жидкостью не означает наличие показаний к проведению нагрузки жидкостью. Множество пациентов на безопасной механической вентиляции показывают изменения ударного объема и артериального пульсового давления, что находятся в пределах целевого уровня чувствительности к нагрузке объемом. Но если у них проявляются признаки циркуляторного шока, то вопрос начинает звучать следующим образом: следует ли нам вводить жидкость для увеличения сердечного выброса? Использование этих динамических параметров для точного ответа на этот вопрос не только корректно, но и показано в обязательном порядке.
Второй вопрос, что был поднят авторами, заключался в том, что тесты реакции на нагрузку жидкостью имеют другие компоненты, а не только жидкостной статус, а также и то, что сосуществование положительных тестов и толерантности к жидкости не является парадоксальным. С этим мы можем согласиться: гемодинамические эффекты вентиляции с положительным давлением не ограничиваются только лишь эффектами на кардиальную преднагрузку [3, 5]. При различных состояниях эффекты пользы инфузионной терапии могут сосуществовать одновременно с губительными эффектами. Для решения такого терапевтического конфликта есть только один путь, — количественно оценить изолированные эффекты вентиляции с положительным давлением на кардиальную преднагрузку. Такой «стресс» преднагрузки позволяет тестировать ответ самой преднагрузки (preload responsiveness) без введения жидкости. Мы также согласны, что даже у пациентов, являющихся ответчиками на нагрузку жидкости и у которых развился циркуляторный шок, использование жидкости часто ограничено, когда губительные эффекты жидкостей перевешивают циркуляторную пользу от введения жидкости. Ранее эту концепцию мы рассмотрели в работе [6].
Наконец, авторы предполагают, что пришло время двигаться за пределы упрощенной концепции ответа на нагрузку жидкостью и вернуться к более полному пониманию сердечно-легочных взаимодействий. Именно тестирование в виде нагрузки жидкостью, что начинается вместе с мониторингом вариации пульсового давления, и является результатом глубокого понимания гемодинамических эффектов механической вентиляции.
References
- Giglio Jiménez A., Tovar W, Pedreros C, et al. (2025) Should we move beyond the concept of fluid responsiveness?. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 025- 07787-3
- Monnet X, De Backer D, Pinsky MR (2025) Using the ventilator to predict fluid responsiveness. Intensive Care Med 51:150–153
- Cappio Borlino S, Hagry J, Lai C, Rocca E, Fouque G, Rosalba D, Fasan M, Shi R, Recanatini A, Cisterna I, Barotti M, Pham T, Teboul JL, Monnet X (2024) The effect of positive end-expiratory pressure on pulmonary vascular resistance depends on lung recruitability in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 210:900–907
- Michard F, Chemla D, Richard C, Wysocki M, Pinsky MR, Lecarpentier Y, Teboul JL (1999) Clinical use of respiratory changes in arterial pulse pres-sure to monitor the hemodynamic effects of PEEP. Am J Respir Crit Care Med 159:935–939
- Mahmood SS, Pinsky MR (2018) Heart-lung interactions during mechani-cal ventilation: the basics. Ann Transl Med 6:349
- Monnet X, Malbrain M, Pinsky MR (2023) The prediction of fluid respon-siveness. Intensive Care Med 49:83–86 7. Teboul JL, Monnet X, Chemla D, Michard F (2019) Arterial pulse pres-sure variation with mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 199:22–31
Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-025-07852-x
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
