Галлюцинации относятся к перцептивным переживаниям, что происходят в отсутствие внешних стимулов и в которые вовлекается любая из пяти сенсорных модальностей: зрительная, слуховая, обонятельная, вкусовая и тактильная. Слуховые и зрительные галлюцинации являются наиболее распространенными в клинической практике. Галлюцинации могут проявляться в виде слышимых голосов, наблюдаемых картин или в восприятии ощущений, что не имеют никого отношения к реальному миру. Галлюцинации часто несут ассоциацию с психиатрическими расстройствами, такими как шизофрения, или с неврологическими расстройствами, такими как болезнь Паркинсона, а также с тяжелыми нарушениями сна и с интоксикацией наркотическими препаратами или с абстиненцией. Галлюцинации могут встречаться у людей с нарушениями сенсорного аппарата (потеря слуха или зрения), когда головной мозг начинает генерировать внутренние стимулы в ответ на сенсорный дефицит. Содержание галлюцинаций может существенно варьироваться от относительно безобидных до вызывающих страдание или даже угрожающих жизни. Патофизиология, что лежит в основе галлюцинаций, до конца не понята, но в ней существенную роль играет дисрегуляция нейротрансмиттеров, в основном допамина, и выходящая за рамки нормы активность участков мозга, ответственных за сенсорную обработку.
Окружающая среда отделения интенсивной терапии (ОИТ), вероятно, увеличивает риск галлюцинаций с связи с множеством факторов, то нарушают нормальную когнитивную функцию. Лишение сна, что вызывается шумом и продолжительным воздействием света, очень распространенно у пациентов ОИТ и может подстегнуть развитие галлюцинаций или делирия. Сенсорная перегрузка от постоянно звучащих сигналов тревог, шум от устройств и аппаратов, активность персонала ОИТ может оказаться чрезмерной для возможностей сенсорной обработки у пациента, приводя к искажениям восприятия. Социальная и физическая изоляция в ОИТ также вносит свой вклад в физиологический стресс и тревожность, что еще больше предрасполагает пациента к галлюцинациям. Лекарственные средства, что часто используются в ОИТ, включая седативные препараты, анальгетики и антихолинергические, имеют нейропсихиатрические побочные эффекты, включая галлюцинации. К тому же тяжелые инфекции и метаболические расстройства могут нарушать когнитивные функции и вносить свой вклад в делирий и ассоциированные галлюцинации. Дезориентирующая природа ОИТ, характеризующаяся недружелюбным окружением, отсутствием натурального света и частой сменой медицинского персонала, и дальше подвергает тяжелому испытанию возможность пациентов различать реальность от галлюцинаций [1].
Диагностика галлюцинаций в ОИТ остается трудной задачей, так как на сегодня не имеется специфического инструмента, разработанного для количественной оценки этого симптома непосредственно у койки пациента. Среди наиболее часто используемых шкал, чек-лист для скрининга делирия в отделении интенсивной терапии (the Intensive Care Delirium Screening Checklist [ICDSC]) включает в себя качественное изучение галлюцинаций [2]. Менеджмент галлюцинаций в большей степени сосредоточен на устранении основной причины с применением таких не-фармакологических вмешательств, как ре-ориентация (возвращение пациента в реальность), регуляцию сна и снижение сенсорной перегрузки. Применение антипсихотиков только при необходимости и только при психиатрических состояниях.
Недавнее многоцентровое исследование изучило распространенность галлюцинаций у пациентов ОИТ и их потенциальную ассоциацию с клиническими исходами [3]. Используя обработку естественного голоса (natural language processing [NLP]) для анализа медицинских чартов более 7500 пациентов, поступивших в общие ОИТ за более чем шестилетний период, авторы обнаружили, что галлюцинации достаточно распространены и встречаются почти у 8% пациентов. Следует отметить, что предшествующие одноцентровые исследования сообщали о галлюцинациях у 7-16% пациентов ОИТ [1, 4]. Пациенты, у которых развились галлюцинации, были моложе, с более тяжелым течением заболевания и с большей вероятностью имели в анамнезе цирроз и/или печеночную недостаточность. При том, что количество пациентов, переведенных из психиатрических лечебниц между группами практически не различалось, количество пациентов с ментальными расстройствами (к примеру, биполярное расстройство или шизофрения) было выше в группе пациентов, которые испытывали галлюцинации. Галлюцинации чаще бываю зрительными, меньшая распространенность у слуховых галлюцинаций, при этом зрительные галлюцинации развиваются раньше и строго ассоциированы с нарушениями поведения в этот же день. Вызывает интерес то, что авторы также выявили связанные с ОИТ факторы, что ассоциированы с галлюцинациями. К примеру, использование кетамина и дексмедетомидина было выше среди пациентов, у которых развились галлюцинации. Более того, такое лечение в большинстве случаев было применено до появления галлюцинаций. А пациенты, у которых появились галлюцинации в ОИТ, с большой вероятностью получали лечение антипсихотиками (атипичные антипсихотики или галоперидол) и такое же лечение проводилось после появления галлюцинаций. По сравнению с пациентами без галлюцинаций, пациенты с галлюцинациями имели практически не отличающиеся траекторию пребывания в ОИТ и в госпитале и летальность. К большому сожалению долгосрочные исходы, включая когнитивную функцию, как, впрочем, и нейропсихологические последствия, оценке не подвергались.
Все эти недавно полученные результаты высветили проблемы безопасности, ассоциированные с наиболее часто используемыми в ОИТ препаратами — анальгетиками и седативными. Следует отметить рост применения кетамина при различных состояниях у критически больных пациентов, включая боль, астматический статус, абстинентный синдром и эпилептический статус [5]. При этом недавние одноцентровые исследования, что сравнивали стратегии, основанные на кетамине, с альтернативными стратегиями, получили конфликтующие результаты в отношении развития делирия и ажитации [6, 7]. В отсутствие крупных рандомизированных контролируемых исследований данные систематического обзора и мета-анализа позволяют предположить, что седация кетамином пациентов, которым проводится механическая вентиляция легких, может нести ассоциацию с разнообразными осложнениями, в том числе нейрокогнитивные эффекты в острой фазе [8].
Выявление галлюцинаций у постели больного может быть очень трудной задачей, так галлюцинации могут скрываться другими ассоциированными симптомами в виде делирия, ажитации или дисавтономии. Использование NLP в целях анализа клинических записей, сделанных профессионалами здравоохранения, может оказаться многообещающим подходом к выявлению галлюцинаций [3]. Действительно ли вмешательства, разработанные для предотвращения галлюцинаций, окажутся эффективными и приведут к снижению бремени нейрокогнитивной дисфункции у пациентов ОИТ, еще предстоит определить.
References
- Smonig R, Magalhaes E, Bouadma L, Andremont O, de Montmollin E, Essardy F, et al. Impact of natural light exposure on delirium burden in adult patients receiving invasive mechanical ventilation in the ICU: a prospective study. Ann Intensive Care. 2019;9:120.
- Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, Dial S, Skrobik Y. intensive care delirium screening checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med. 2001;27:859–64.
- Niccol T, Young M, Holmes NE, Kishore K, Amjad S, Gaca M, et al. Hallucinations and disturbed behaviour in the critically ill: incidence, patient characteristics, associations, trajectory, and outcomes. Crit Care. 2025;29:54.
- Rundshagen I, Schnabel K, Wegner C, Esch S. Incidence of recall, nightmares, and hallucinations during analgosedation in intensive care. Intensive Care Med. 2002;28:38–43.
- Hurth KP, Jaworski A, Thomas KB, Kirsch WB, Rudoni MA, Wohlfarth KM. The reemergence of ketamine for treatment in critically ill adults. Crit Care Med. 2020;48:899–911.
- Perbet S, Verdonk F, Godet T, Jabaudon M, Chartier C, Cayot S, et al. Low doses of ketamine reduce delirium but not opiate consumption in mechanically ventilated and sedated ICU patients: a randomised double-blind control trial. Anaesth Crit Care Pain Med. 2018;37:589–95.
- Shurtleff V, Radosevich JJ, Patanwala AE. Comparison of ketamine- versus nonketamine-based sedation on delirium and coma in the intensive care unit. J Intensive Care Med. 2020;35:536–41.
- Manasco AT, Stephens RJ, Yaeger LH, Roberts BW, Fuller BM. Ketamine sedation in mechanically ventilated patients: a systematic review and meta-analysis. J Crit Care. 2020;56:80–8.
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
