Диастолическая дисфункция левого желудочка (left ventricular diastolic dysfunction [LVDD]) характеризуется нарушенной релаксацией левого желудочка, что приводит к патологическому заполнению и подъему давления во время диастолы. Это состояние возникает вследствие нарушения активного расслабления миокарда, неадекватного сокращения миоцитов и компрометации функции предсердия. В результате у людей с LVDD развивается увеличение конечно-диастолического давления левого желудочка (left ventricular end-diastolic pressure [LVEDP]), что прогрессирует до таких тяжелых осложнений как диастолическая сердечная недостаточность и отек легких, если не проводится надлежащей терапии [1].
Согласно предшествующим исследованиям, распространенность LVDD у пациентов с сепсисом варьируется от 20% до 57%, при этом очень заметна ассоциация между LVDD и ростом летальности [2, 3]. С другой стороны, недавнее исследование, проведенное Philippe Vignon et al. [4], ставит под сомнение эту парадигму. Используя обновленные руководящие принципы 2016 года [5], исследование не обнаружило значимых корреляций между LVDD и летальностью у пациентов с септическим шоком, что предполагает повторное изучение роли LVDD в этой популяции.
Нормальная диастолическая функция левого желудочка характеризуется эффективным заполнением левого желудочка, что определяется низким давлением в левом предсердии и минимальным ЛП-ЛЖ градиентом давления (как правило, 4-12 ммHg), что соответствует конечно-диастолическому объему левого желудочка (ЛЖ) в 49-73 мл/м2 [6]. Поскольку диастолическая дисфункция прогрессирует постадийно (стадии I-IV), рост LVEDP приводит к увеличению давления в левом предсердии (ЛП) как компенсаторного механизма к жесткости левого желудочка (ЛЖ). Этот каскад, если его не остановить, может приводить к диастолической сердечной недостаточности и отеку легких, что в значительной степени оказывает негативное влияние на клинические исходы. Стадия I диастолической дисфункции характеризуется нарушениями релаксации ЛЖ, что очень часто наблюдается у людей старше 60 лет. При том, что LVEDP может увеличиваться в стадии I, среднее давление ЛП остается нормальным, так как сохранена контрактильность предсердия. И наоборот, стадии II и III диастолической дисфункции характеризуются с дальнейшим ростом LVEDP и давления ЛП, что требует очень внимательной стратификации риска и менеджмента у критически больных пациентов [7].
В диагностике LVDD важнейшую роль играет эхокардиография. Подъем давления заполнения предполагается при латеральном соотношении E/E’ > 12 или септального соотношения E/E’ > 15. При фибрилляции предсердий E’ < 8 в сочетании с E/E’ > 11 указывает временную константу релаксации (tau) > 50 мс и давление наполнения ЛЖ > 15 ммHg [6, 7]. Все эти результаты лишний раз подчеркивают, что прогностическое значение LVDD в большей степени связано с ростом давления заполнения, чем с диастолическими характеристиками, что диктует важность интерпретации результатов в контексте возраста пациента и его клинического состояния, а это, в свою очередь, отвечает принципам персонализированной медицины.
Vignon et al. [4] включили в свое исследование 402 пациентов с септическим шоком, 74% из которых находились на механической вентиляции. Среди них у 304 пациентов (76%) на момент поступления была выявлена LVDD, что в 59% была классифицирована как стадия I [4]. Среди 172 пациентов (43%), которые полностью прошли наблюдение с первого по третий дни, большая часть показала улучшение без каких-либо признаков LVDD на момент экстубации. Необходимо отметить, что только 1% пациентов прогрессировал до стадии III во время периода наблюдения. Среднее соотношение E/E’ (9.8 ± 4.1 vs. 8.4 ± 2.8, p = 0.0004) и центральное венозное давление (11 ± 5 vs. 10 ± 5 ммHg, p = 0.184) не показали существенных различий между пациентами с LVDD и без LVDD. С другой стороны, пациенты с LVDD стадий II-III получали значительно меньший объем жидкости в первые три дня пребывания в ОИТ, что указывает на различия в стратегиях инфузионной терапии. Это исследование не было ослепленным, что могло оказать влияние на решения по терапии [4].
Оценка LVDD за последнее время улучшилась настолько, что клиническое руководство 2016 года включило в себя такие продвинутые технологии, как Допплеровская лучевая тканевая диагностика (tissue Doppler imaging [TDI]), измерение объема левого предсердия и скорость регургитации трикуспидального клапана (tricuspid regurgitation jet velocity (TRvel). Все эти новые технологии позволяют чаще выявлять LVDD у пациентов с сепсисом по сравнению с критериями 2009 года [8]. К примеру, более низкая средняя фракция выброса ЛЖ, наблюдаемая на первый день в исследовании Vignon et al. [4], привела к тому, что у 63% пациентов был поставлен диагноз LVDD в соответствии с клиническими рекомендациями от 2016 года. Такой сдвиг показывает динамическую натуру LVDD при сепсисе и потенциальную обратимость диастолической дисфункции после разрешения септическую кардиомиопатии.
Умение правильно оценивать диастолическую дисфункцию ЛЖ является краеугольным камнем современной эхокардиографии в медицине критических состояний (advanced critical care echocardiography [ACCE]) [9]. Клиническое руководство 2016 года подчеркивает важность таких методов, как TDI, измерение объема левого предсердия и оценка TRvel [5]. С другой стороны, на эти измерения могут оказать влияние такие факторы, как постнагрузка правого желудочка, что увеличивается у пациентов на механической вентиляции в связи с положительным давлением, с которым проводится механическая вентиляция. Все это осложняет интерпретацию результатов эхокардиографии, требуя учета нюансов гемодинамического менеджмента у критически больных пациентов.
Результаты исследования Vignon et al. [4] показывают, что при всей распространенности своей распространенности, LVDD не является прогностическим фактором летальности при септическом шоке. Пациентам с LVDD намного чаще требуется проведения инвазивной механической вентиляции, что отражает тяжесть заболеваний, которыми эти пациенты страдают. С другой стороны, среди выживших, которые избежали механической вентиляции, одна треть показала улучшения LVDD. Для снижения рисков, ассоциированных с LVDD, клиницистам необходимо сочетать результаты эхокардиографии с дополнительными диагностическими измерениями, такими как временной анализ замедления Е-волны (E-wave deceleration time analysis) и цветной М-режим (color M-mode imaging). При том, что эхокардиография предоставляет очень ценную информацию, золотым стандартом оценки LVDD остается кардиальная катетеризация, что позволяет прямое измерение давления правого и левого желудочков.
Исследование Vignon et al.[4] предоставляет очень важную информацию о роли LVDD у пациентов с септическим шоком, показав распространенность диастолической дисфункции левого желудочка и отсутствие ассоциаций с летальностью. Эти результаты ставят под сомнение применимость современных клинических рекомендаций в отношении лечения критически больных пациентов, что подчеркивает необходимость разработки новых клинических рекомендаций, адаптированных ко всем сложностям критических заболеваний.
References
- Ottosen CI, Nadruz W, Inciardi RM, Johansen ND, Fudim M, Biering-Sørensen T (2024) Diastolic dysfunction in hypertension: a comprehen-sive review of pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 25(11):1525–1536
- Sanfilippo F, Corredor C, Fletcher N, Landesberg G, Benedetto U, Foex P, Cecconi M (2015) Diastolic dysfunction and mortality in septic patients: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care 41(6):1004–1013
- Sturgess DJ, Marwick TH, Joyce C, Jenkins C, Jones M, Masci P, Stewart D, Venkatesh B (2010) Prediction of hospital outcome in septic shock: a prospective comparison of tissue Doppler and cardiac biomarkers. Crit Care 14(2):R44
- Vignon P, Charron C, Legras A, Musset F, Slama M, Prat G, Silva S, Vandroux D, Müller G, Levy B, Boissier F, Evrard B, Goudelin M, Mankikian S, Nay MA, Jabot J, Riu B, Bailly P, Maizel J, Léger J, Vieillard-Baron A; CRICS-TRIG-GERSEP Network. Left ventricular diastolic dysfunction is prevalent but not associated with mortality in patients with septic shock. Intensive Care Med 2025;51(1):94–105
- Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, Byrd BF 3rd, Dokainish H, Edvardsen T, Flachskampf FA, Gillebert TC, Klein AL, Lancellotti P, Marino P, Oh JK, Popescu BA, Waggoner AD (2016) Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 29(4):277–314
- Mitter SS, Shah SJ, Thomas JD (2017) A test in context: E/A and E/e’ to assess diastolic dysfunction and LV filling pressure. J Am Coll Cardiol 69(11):1451–1464
- Dokainish H (2015) Left ventricular diastolic function and dysfunction: central role of echocardiography. Glob Cardiol Sci Pract 2015:3. https:// doi. org/ 10. 5339/ gcsp. 2015.3
- Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA, Waggoner AD, Flachskampf FA, Pellikka PA, Evangelista A (2009) Recom-mendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 22(2):107–133
- Expert Round Table on Echocardiography in ICU (2014) International consensus statement on training standards for advanced critical care echocardiography. Intensive Care Med 40(5):654–666
Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-025-07887-0
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
