Главному редактору,
Мы с большим интересом прочитали недавно опубликованную статью Gajardo et al. «Early high-sensitivity troponin elevation and short-term mortality in sepsis: a systematic review with meta-analysis» [1] (Ранний подъем уровня высокочувствительного тропонина и краткосрочная летальности при сепсисе: систематический обзор с мета-анализом. Опубликована на сайте Российского сепсис-форума в русском переводе). Авторы представили на очень интересный и хорошо написанный систематический обзор литературы в отношении прогностического значения роста уровней высокочувствительного кардиального тропонина (hs-cTn). Авторы пришли к заключению, что, несмотря на то, что в общем и целом уровень hs-cTn ассоциирован с ростом летальности, эта ассоциация ослабляется при коррекции на вмешивающиеся факторы.
Нас удивляет наличие статей, авторы которых пытаются установить прогностическое значение параметра, который больше известен как параметр, определяющий наличие кардиального повреждения. По нашему мнению, статьи, что были использованы на этого систематического обзора, демонстрируют простой принцип, как и большинство других прогностических исследований: «чем тяжелее пациент, тем выше летальность». Во множестве статей была найдена ассоциация между отклонениями в нормальной физиологии у пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ) или у пациентов со специфической патологией (к примеру, сепсис) с летальностью. И становится совсем неудивительным, что рост маркера, указывающего на повреждение миокарда, несет в себе ассоциацию с неблагоприятным исходом.
Количество опубликованных статей, следующих этому принципу, стремится к бесконечности. Наша наиболее часто используемая прогностическая модель, — шкала SOFA, — тому примером. Чем тяжелее органная недостаточность, тем выше летальность. Разделение систем органов, что используется в шкале SOFA, приводит к росту числа исследований, в которых изучается ассоциация между нарушениями физиологии и летальностью. К примеру, у пациентов с острым респираторным дистресс-синдром (ОРДС) более высокая потребность в доставке кислорода для поддержания допустимого РаО2 ассоциирована с высокой летальностью [3]. А также и пациенты с острым почечным повреждением имеют более неблагоприятные прогнозы, чем пациенты с нормальной функцией почек [4]. Все это прекрасные примеры принципа «чем тяжелее пациент, тем выше летальность», когда наличие и тяжесть органного повреждения предсказывает летальность.
На сегодня практически все биохимические параметры были изучены в целях обнаружения ассоциации между отклонениями от нормы и летальностью. Наряду с гипернатриемией [5], ассоциации с летальностью были найдены для низких уровней альбумина [6], при подъеме фосфатов [7], при высоких уровнях триглицеридов [8] и при росте концентраций амилазы [9]. Это только несколько примеров уже изученных лабораторных результатов, что следуют одной одной и той же старой песне: «Чем тяжелее пациент, тем выше летальность».
С точки зрения исследователя стратификация пациентов в прогностически различающиеся классы (к примеру, тяжесть течения заболеваний) вполне объяснима. Если брать пациентов с ОРДС, то здесь очень полезна стратификация по тяжести заболевания при изучении стратегий вентиляции, когда наилучший лечебный эффект ожидается у наиболее тяжелых пациентов. Но одно следует хранить в голове — созданные в ходе исследования пороговые значения являются искусственными (the cut off values created in studies are just that, created). Как результат, разработанные таким образом пороговые значения служат основанием для рекомендаций в клинических руководствах. Но действительно ли имеет значение, когда у пациента соотношение P/F равно 151 ммHg или 149 ммHg, даже если прогностические исследования полагают, что соотношение P/F, равное 149 ммHg, указывает на большую летальность на основании простой стратификации в самом исследовании?
Более того, обнаружение ассоциации между отклонением от нормы и летальностью не означает, что лечение такого нарушения приведет к улучшению исходов. Такие нарушения в большей части являются эпифеноменом основного заболевания, и, тем самым, не являются прямой причиной роста летальности. К примеру, рутинное добавление альбумина при гипоальбуминемии во время сепсиса не показало улучшения исходов [10], а различные исследования показали, что более высокие цели при анемии ведут к росту летальности [11].
Исследование Gajardo et al. [1] очень хорошо это продемонстрировало. Рост уровней hs-cTn является только лишь признаком кардиального повреждения, которое уже произошло. Мы должны распознать инфаркт миокарда на ранних стадиях заболевания, но при сепсисе, как это написали авторы, кардиальное повреждение вызвано множеством факторов и не имеет специфического вида терапии, помимо лечения основного заболевания. Лечение инфаркта миокарда помогает пациентам, но вот прогнозирование, основанное на кардиальном маркере, нет.
Физиология болезни отличается от физиологии здоровья. Наиболее тяжёлые пациенты имеют большие отклонения от нормы (здоровья), что приводит к более значительным биохимическим нарушениям. И отсюда наиболее тяжелые пациенты показывают большую летальность. Несмотря на то, что эти принципы просты и имеют свою ценность для целей стратификации, они предоставляют ограниченные ориентиры для лечения каждого конкретного пациента.
Обсервационные исследования, что стараются найти ассоциации между легкодоступными анализами крови и летальностью, могут быть «низкорастущими плодами» литературы и нам следует принять во внимание, что прогностические исследования показывают то, что уже известно практикующим врачам, а именно — «чем тяжелее пациенты, тем выше летальность».
References
- Gajardo AIJ, Ferrière-Steinert S, Valenzuela Jiménez J, Heskia Araya S, KouyoumdjianCarvajal T, Ramos-Rojas J, et al. Early high-sensitivity troponin elevation and short-term mortality in sepsis: a systematic review with meta-analysis. Crit Care. 2025;29(1):76.
- Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonça A, Bruining H, et al. The SOFA (sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the working group on sepsis-related problems of the european society of intensive care medicine. Intensive Care Med. 1996;22(7):707–10.
- Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, et al. Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries. JAMA. 2016;315(8):788–800.
- Hoste EAJ, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN, et al. Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients: the multinational AKI-EPI study. Intensive Care Med. 2015;41(8):1411–23.
- Lindner G, Funk GC. Hypernatremia in critically ill patients. J Crit Care. 2013;28(2):216.e11-216.e20.
- Padkins M, Breen T, Anavekar N, Barsness G, Kashani K, Jentzer JC. Association between albumin level and mortality among cardiac intensive care unit patients. J Intensive Care Med. 2021;36(12):1475–82.
- Black LP, Mohseni M, Shirazi E, Hartman K, Smotherman C, Hopson C, et al. Association of early serum phosphate levels and mortality in patients with sepsis. West J Emerg Med. 2023;24(3):416–23.
- Huang Y, Sun Z. Triglyceride levels are associated with 30-day mortality in intensive care patients: a retrospective analysis in the MIMIC-IV database. Eur J Med Res. 2024;29(1):561.
- Kowalczyk M, Gabriel RA, Malhotra A, Kistler EB. Association of serum amylase levels with mortality in critically ill patients with coronavirus disease 2019. Pancreas. 2022;51(7):e97–9.
- Caironi P, Tognoni G, Masson S, Fumagalli R, Pesenti A, Romero M, et al. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. N Engl J Med. 2014;370(15):1412–21.
- Vlaar AP, Oczkowski S, de Bruin S, Wijnberge M, Antonelli M, Aubron C, et al. Transfusion strategies in non-bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European society of intensive care medicine. Intensive Care Med. 2020;46(4):673–96.
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
