Злокачественная гипотермия (Malignant hyperthermia [MH]) прошла эволюционный путь от очень редкого периоперационного экстренного события до мультидисциплинарной проблемы с пересечением генетики, анестезиологии и превентивной медицины. Коллекция из пяти статей из очередного выпуска ASA Monitor предоставляет современную информацию о МН, показывая как недавние достижения трансформировали общую картину этого состояния. От диагностики до менеджмента очевидно, как коренным образом изменились понимание и подходы к МН, что указывает на наступление новой эры в предотвращении МН и ее лечения.
Трансформация диагностики через генетику
Прогресс диагностики МН от инвазивного тестирования контрактуры до современной эры генетического тестирования представляет важнейший момент перехода к современной медицине. Генетическое тестирование на сегодня представляет ряд преимуществ: малоинвазивный подход, доступность наряду с быстрым продвижением в отношении точности. Не обошлось без появления новых проблем. Как отмечается в одном из последующих материалов, почти у 20% пациентов с МН, подтвержденной кофеин-галотановым тестом на мышечную контрактуру (caffeine-halothane contracture test [CHCT]), отсутствуют идентифицируемые патогенные генетические варианты, подчеркивая то, что генетическое тестирование еще не достигло уровня самостоятельного метода диагностики. Это ограничение указывает на необходимость в разработке гибридной диагностической модели для специфических случаев, что сочетала бы в себе генетическое тестирование и биопсию скелетной мышцы. К примеру, тест на контрактуру остается незаменимым тогда, когда генетическое тестирование не выявило патогенетических вариантов, несмотря на высокую клиническую настороженность в отношении МН. Продолжающийся переход к диагностическим протоколам показывает динамическое взаимодействие между технологическими инновациями и клиническими потребностями.
Широкое внедрение генетического тестирования также изменило подход анестезиологов к выявлению предрасположенности к МН. Предоперационный генетический скрининг имеет потенциал в предотвращении периоперационных кризисов путем намного более раннего выявления пациентов высокого риска по МН. Такой проактивный подход соответствует принципам прецизионной медицины, снижает затраты и осложнения, ассоциированные с эпизодами МН. С другой стороны, внедрение генетического тестирования в рутинную анестезиологическую практику требует дополнительного образования клиницистов, так интерпретация результатов генетического тестирования полна нюансов и сложностей.
За пределами операционной: широкие последствия МН
Пять статей, представленных здесь, проливают свет на то, каким образом предрасположенность к МН перекрещивается с более широкими медицинскими и социальными проблемами, включая коррекцию стиля жизни, карьерный выбор и разработка политик общественного здравоохранения. Особенно показательными здесь являются обсуждение тепловой болезни при физической нагрузке (exertional heat illness [EHI]) и ее генетические перехлесты с МН. Понимание того, что мутации гена RYR1 могут предрасположить человека к развитию как МН, так и EHI, позволяет предположить об едином патофизиологическом базисе гиперметаболического кризиса, запускаемого разными факторами окружающей среды. В то время как МН традиционно ассоциируется с триггерами-анестетиками, EHI вводит новый уровень сложности. Такие факторы внешней среды, как тепло (жара) и физическая нагрузка, могут разблокировать латентную предрасположенность к МН. Такое пересечение имеет существенное значение для общественного здравоохранения, в особенности при изменении климата, когда все более часто и более выражено увеличиваются заболевания, связанные с теплом (жарой). Разработка превентивных стратегий для людей, страдающих генетической предрасположенностью к обоим состояниям, потребует совместных усилий исследователей, клиницистов и чиновников.
Предрасположенность к МН может иметь последствия и для занятости. Строить карьеру в областях, требующих интенсивной физической нагрузки или воздействия высоких температур, — военная служба, пожарная охрана и профессиональный спорт, — может стать рискованным занятием для людей с предрасположенностью к МН. Учет такого риска требует взаимодействия между работниками здравоохранения и экспертами по безопасности рабочего места в целях обретения уверенности в том, что люди с генетической предрасположенностью надежно защищены без ограничения их возможностей карьерного роста. Дискуссии в отношении включения специфических препаратов типа дантролена в наборы первой помощи, что расположены на рабочих местах, показывают пересечения клинической практики с профессиональной патологией. Эффективность дантролена при тепловом ударе и подобных состояниях была показана на животных моделях, но контролируемых исследований подобных МН состояний, отличных от анестезия-индуцированной МН, у людей не проводилось. FDA до настоящего момента не одобрил применение дантролена при других состояниях (Aviat Space Environ Med 1999;70:987-9 ). Фармацевтические компании вряд ли будут проводить масштабные исследования по причине того, что дантролен не имеет патента или, проще говоря, является генериком.
Расширение роли прецизионной медицины
Неизменной темой представленной здесь коллекции является перспектива развития прецизионной медицины и связанная с этим трансформация менеджмента МН. Достижения в области полногеномного и полноэкзомного (whole-exome) секвенирования очень быстро привели к совершенствованию выявления людей с риском развития угрожающего жизни кризиса до момента его развития. Анализ эффективности (затраты/выгоды), представленный в этих статьях, очень показателен — поход в виде ранней идентификации с помощью генетического тестирования намного более экономичен и эффективен, чем лечение МН.
Потенциал прецизионной медицины выходит далеко за рамки банальной диагностики, приближаясь к лечению, ориентированному на семью (family-centered care). Автономно-доминированое наследование МН указывает на важность каскадных тестов с выявлением находящихся под риском родственников пациента с диагнозом МН. Такой подход не только улучшает безопасность пациента, но и способствует развитию культуры профилактики в семьях. Здесь очень важную роль играет генетическое консультирование, что предоставляет семьям помощь в решении эмоциональных, этических и логистических проблем, сопровождающих генетическое тестирование и менеджмент риска. Поскольку генетические технологии продолжают развиваться, их широкая интеграция в общественное здравоохранение становится все более осуществимой. Одна статья ссылается на проект «the Geisinger MyCode», в котором показаны возможности популяционного скрининга при выявлении людей с риском развития МН. Расширение таких программ способно революционизировать подходы к предотвращению МН, когда связанные с МН гены будут включаться с панели скрининга новорожденных. Такая проактивная стратегия соответствует трендам геномной медицины, предлагая модели для других наследственных состояний, несущих значительные проблемы для общественного здравоохранения.
Этические и практические проблемы
Как и при любой медицинской инновации, рост доверия к генетическому тестированию МН сопровождается ростом этических и логистических (технических) проблем. Психологическое влияние результатов генетического теста на пациентов и членов их семей все еще глубоко и тщательно не изучалось. Эти статьи изучали этические проблемы, связанные с приватностью, сохранностью данных и потенциальным использованием генетической информации с неблаговидными целями. При том, что такая законодательная инициатива как «the Genetic Information Nondiscrimination Act», возможно, и обеспечит защиту, но остаются пробелы, особенно в таких областях как страхование жизни (Am J Hum Genet 2008;83:435-44). Потенциальная стигматизация и тревожность, ассоциированные с генетическим тестированием, диктуют необходимость всеобъемлющего образования пациента и создания систем поддержки. Клиницистам необходимо соблюдать тонкий баланс между расширением прав и возможностей пациентов в отношении знаний и предотвращением ненужной и не уместной тревожности. Особенно важным это становится в случае выявления генетическим тестом вариантов с неизвестным значением, что могут осложнять оценку риска и, тем самым, неблагоприятно повлиять на процесс принятия решения. Практические барьеры на пути внедрения, такие как неодинаковая доступность тестирования и неравенство в доступе к общественному здравоохранению, также требуют решения. В статьях делается упор на важность образования пациента, тренингов клиницистов и справедливых политик здравоохранения, что все вместе обеспечит широкое распространение той пользы, что несут в себе современные генетические тесты. Для преодоления указанных выше барьеров огромное значение имеют стандартизированные рекомендации по проведению генетических тестов и интерпретации полученных результатов.
Время для мультидисциплинарного сотрудничества
Различные точки зрения, представленные здесь, показывают необходимость в мультидисциплинарном подходе при лечении МН. От операционных до лабораторных исследований, от генетических консультаций до здравоохранения, борьба против МН требует интеграций знаний всех дисциплин. Все эти статьи призывают нас думать за пределами кризиса и принять более широкое видение лечения, в котором основные приоритеты — предотвращение, точность и стратегии, направленные на пациента.
Сотрудничество, в которое вовлечены анестезиологи, генетики, неврологи и другие специалисты, является основой для разработки всеобъемлющих моделей лечения пациентов с МН. С целью наведения мостов между исследованиями, клинической практикой и образованием пациентов значительную роль играют такие платформы, как «the Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS)» и «the RYR-1 Foundation». Путем более эффективных партнерских отношений среди дисциплин и секторов мы получим уверенность в том, что менеджмент МН станет отражать всю сложность и разнообразие этого состояния.
Взгляд вперед: новая эра для МН
Широкая дискуссия в этом выпуске видоизменила наше понимание МН, вселяя новые надежды для пациентов и членов их семей и расширяя ответственность медицинского сообщества. Анестезиология продолжает развиваться и показывать всю силу инноваций и сотрудничества в достижении поставленных целей. Статьи, приведенные здесь, показывают, что несмотря на значительный прогресс, работы все еще непочатый край. С развитием прецизионной медицины и совершенствованием культуры мультидисциплинарного взаимодействия мы можем гарантировать, что будущее терапии МН будет дальновидным и динамичным, способным решать очень непростые задачи. На наш взгляд наиболее важным является интеграция исследований МН м широкими инициативами исследования генома. Это включает изучении связей между МН и другими RYR1-связанными миопатиями, такими как «multiminicore disease», «central core disease» и «exertional heat illness», и изучении новейших терапевтических интервенций ((J Clin Invest 2023;133:e162891). Разработка биомаркеров уязвимости к МН, совершенствование технологий генетического тестирования и расширение инициатив общественного здравоохранения обеспечит возможность написания новой главы в книге о лечении МН.
Источник: DOI: 10.1097/01.ASM.0001098004.04663.19
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
