Уважаемый редактор,
С большим интересом я прочитал статью Sheldon Magder по поводу применения принципов Артура Гайтона во время клинического менеджмента жидкости для контроля сердечного выброса [1]. Автор предоставил всеобъемлющий обзор, позволяющий понять венозный возврат и кардиальную функцию с помощью давления правого предсердия (right atrial pressure [RAP]), что, в свою очередь, может стать ориентиром для принятия клинических решений в отношении инфузионной терапии у критически больных пациентов. Подчеркивание автором взаимодействия между венозным возвратом и кардиальной функцией с использованием структуры Артура Гайтона предоставляет ценную информацию для оптимизации гемодинамического менеджмента.
Dr. Magder искусно проливает свет на важнейшую роль RAP как в оценке адекватности сердечного выброса, так и потенциальных рисков, ассоциированных с введением жидкости, особенно у пациентов со скомпроментированной кардиальной функцией и нарушениями венозного возврата. Его объяснение давления коллабирования центральных вен и применение этого значения при имеющимся ответом на нагрузку жидкостью особенно ценно для клинического менеджмента стратегиями интенсивной инфузионной терапии.
С другой стороны, включение принципов Артура Гайтона в клиническую практику требует тщательного рассмотрения в связи с несколькими проблемами. Одна из них заключается в предположении, что RAP точно отражает центральное венозное давление и, тем самым, венозный возврат. Вариации в сосудистой растяжимости, внутрибрюшное давление и влияние механической вентиляции с положительным давлением могут в значительной степени оказывать влияние на взаимодействия между RAP и истинным венозным возвратом, осложняя интерпретацию состояния гемодинамики [2, 3].
К тому же модель Гайтона очень сильно упрощает сложное взаимодействие между сердечным выбросом и венозным возвратом, переводя их в линейные взаимодействия, что не отражает динамическую природу сердечно-сосудистой физиологии. Индивидуальные изменения в сосудистом тонусе, в растяжении миокарда и в ответе на инфузионную терапию не всегда согласуются с прогнозируемыми результатами на основании простого измерения RAP [2].
С практической точки зрения клиническая применимость RAP в качестве единственного маркера наличия ответа на нагрузку жидкостью может ограничиваться его статичным измерением в условиях динамической клинической среды. Корректировка в реальном времени инфузионной терапии требует рассмотрения дополнительных гемодинамических параметров, таких как вариации ударного объема, вариации пульсового давления и динамических индикаторов ответа на нагрузку жидкостью, которые дополняют, а не заменяют измерения RAP [4, 5].
Для совершенствования клинического применения RAP, интеграция с динамическими оценками в виде вариаций ударного объема и ответа на нагрузку жидкостью может предоставить более детальную картину гемодинамики. К тому же, прикроватное применение ультразвука для визуализации венозного застоя в реальном времени с оценкой индикаторов коллапсирования может улучшить точность ведомых RAP стратегий менеджмента жидкости [5].
В заключение — при том, что принципы Гайтона предоставляют основополагающую структуру для понимания сердечно-сосудистой физиологии, их применение в клинической практике требует более тонкого подхода. Обзор Dr. Magder подчеркивает важность интеграции теоретических концепций с практическим клиническим суждением и использованием мультимодального мониторинга гемодинамики. В дальнейших исследованиях необходимо будет изучить пути к улучшению прогностической точности оценок на базе RAP и подтвердить их полезность в управлении стратегиями индивидуализированных стратегий менеджмента жидкостей.
.
References
- Magder S. The use of Guyton’s approach to the control of cardiac output for clinical fluid management. Ann Intensive Care. 2024;14:105. https://doi.org/1 0.1186/s13613-024-01316-z.
- De Backer D, Vincent JL. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questions. Crit Care. 2018;22(1):43. https://doi.org/10.1186/s13054-018-1959-3. PMID: 29471884; PMCID: PMC5824587.
- Berger D, Takala J. Determinants of systemic venous return and the impact of positive pressure ventilation. Ann Transl Med. 2018;6(18):350. https://doi.org/ 10.21037/atm.2018.05.27. PMID: 30370277; PMCID: PMC6186556.
- Horejsek J, Kunstyr J, Michalek P, Porizka M. Novel methods for Predicting Fluid responsiveness in critically Ill Patients-A Narrative Review. Diagnostics (Basel). 2022;12(2):513. https://doi.org/10.3390/diagnostics12020513. PMID: 35204603; PMCID: PMC8871108.
- Monnet X, Shi R, Teboul JL. Prediction of fluid responsiveness. What’s new? Ann Intensive Care. 2022;12:46. https://doi.org/10.1186/s13613-022-01022-8
Источник: https://annalsofintensivecare.springeropen.com/articles/10.1186/s13613-024-01416-w
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
