Мы благодарим Dr. Yum Ji [1] за проявленный интерес к нашей статье. Она предположила, что вискоэластические тесты, включая тромбоэластографию (ТЭГ) и ротационную тромбоэластометрию (ROTEM), могут быть ценными инструментами в диагностике сепсис-индуцированной диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (disseminated intravascular coagulation [DIC]) [1]. Мы согласны с тем, что эти тесты предоставляют возможность изучения в реальном времени процесса свертывания, от формирования сгустка до его стабилизации и последующего разрушения, что при сепсисе нарушается, и позволяют различить состоянии гиперкоагуляции и гипокоагуляции [2]. С другой стороны, в отличие от выявления DIC, возможности вискоэластических тестов при диагностике сепсис-индуцированной коагулопатии (sepsis-induced coagulopathy [SIC]) ограничены. SIC при представляет раннюю фазу DIC и выявление фазы декомпенсированного DIC (гипокоагуляция) не является основной потребностью.
Одним из преимуществ вискоэластических тестов является возможность диагностики гиперфибринолизиса, что при SIC не имеет большого значения. Такая возможность имеет значения для определенных клинических состояний, таких как гиперкоагуляционный тип DIC или травма-индуцированная коагулопатия (TIC), когда нарушения в системе фибринолиза играют критическую роль и требуют терапевтических вмешательств с транексамовой кислотой. Традиционное тестирование на биомаркеры с оценкой D-димера и комплекса плазмин-α2-антиплазмин (РАР) предоставляет непрямое доказательства наличия гиперфибринолиза, в то время как вискоэластические тесты визуализируют динамические процессы формирования сгустка и его лизиса, предлагая тем самым быструю диагностическую информацию, особенно при кровотечениях, ассоциированных с TIC. Также вискоэластические тесты особенно полезны для управления антифибринолитической терапией (к примеру, транексамовая кислота). К примеру, у пациентов с травмой или у пациентов с акушерским кровотечением выявление гиперфибринолиза обеспечивает выбор надлежащей терапии при массивном кровотечении. Ограничения вискоэластических тестов включают в себя доступность, так как далеко не все госпитали могут позволить себе иметь эти тесты, при этом измерения этими тестами не имеют стандартизации как между устройствами, таки между процедурами.
Принимая во внимание высокую распространенность SIC, идеальный инструмент скрининга должен быть простым, не дорогим и универсальным [3]. По этим причинам в качестве диагностических критериев SIC мы рекомендуем протромбиновое время и количество тромбоцитов. Помимо клинического применения, SIC был разработан для обеспечения клинических исследований DIC [4]. Для успешности этих исследований важнейшее значение имеют надлежащий скрининг кандидатов и своевременная инициация лечения и здесь первое место занимают стандартизованные тесты коагуляции. В отличие от использования при SIC, вискоэластические тесты (ВЭТ) имеют преимущества перед стандартными тестами коагуляции при TIC, включая сюда быструю оценку, детальное изучение динамики сгустка, доступность измерение по месту оказания медицинской помощи (point-of-care) и обеспечение целенаправленной терапии [5].
С другой стороны, несмотря на то, что во множестве исследований показана ассоциация между ВЭТ и ранним выявлением коагулопатии, их прогностическая эффективность не превосходит таковую у стандартных тестов. ВЭТ, за счет быстрой, на месте оказания медицинской помощи диагностики, позволяют ускорить процесс принятия решения в условиях ограниченного времени, что делает их практически незаменимыми при выявлении TIC и других форм гипокоагуляции при DIC. В отличие от TIC, SIC характеризует гиперкоагуляционный тип DIC, при котором не требуется срочная диагностика. Наиболее распространенные и доступные недорогие традиционные тесты имеют преимущества при диагностике этого типа DIC.
В конце концов, очень важно отметить, что у пациентов с сепсисом неявный DIC прогрессирует через SIC. И как результат, неявный DIC необходимо выявлять и диагностировать как SIC на ранней стадии. Современные исследования и критерии включения не основываются рутинно на значениях ВЭТ. Следовательно, на сегодня невозможно точно заменить любой компонент критериев неявного DIC с помощью ВЭТ. При этом мы согласны с автором, что необходимы дальнейшие исследования по применению ВЭТ и изучению их потенциала в клиническом менеджменте.
References
- Yum Ji. Sepsis-induced coagulopathy (SIC) in the management of sepsis. Ann Intensive Care. 2025 in press.
- Scarlatescu E, Juffermans NP, Thachil J. The current status of viscoelastic testing in septic coagulopathy. Thromb Res. 2019;183:146–52.
- Iba T, Helms J, Levy JH. Sepsis-induced coagulopathy (SIC) in the management of sepsis. Ann Intensive Care. 2024;14(1):148.
- Maier CL, Iba T. Designing Future clinical trials for Sepsis-associated disseminated intravascular coagulation. Juntendo Med J. 2024;70(2):125–8.
- Helms J, Iba T, Connors JM, Gando S, Levi M, Meziani F, Levy JH. How to manage coagulopathies in critically ill patients. Intensive Care Med. 2023;49(3):273–90.
Источник: https://annalsofintensivecare.springeropen.com/articles/10.1186/s13613-025-01442-2
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
