Скрытое сознание в медицине критических состояний (Intensive Care Med, январь 2025)

Нарушения сознания, включая кому  

Крупномасштабных эпидемиологических исследований нарушений сознания (disorders of consciousness [DoC)]), включая кому, очень ограниченное количество. В США и Великобритании краудсорсинговый подход определил распространенность комы  7 — 31/100 000, а ежегодные инциденты 135 -258/100 000, указывая но то, что острые DoC остаются нераспознанными такое положение дел можно расценивать как чрезвычайную медицинскую и социо-экономическую ситуацию [1]. Ранние ограничения в предоставлении сохраняющих жизнь вмешательств очень распространенно, несмотря на известные погрешности доступных диагностических и прогностических шкал. Наблюдается все большее замедление восстановления сознания и функций [2], что требует более совершенных инструментов для понимания клинических траекторий и выявления механизмов, лежащих в основе восстановления. 

Выявление скрытого сознания как возможность для отделения интенсивной терапии (ОИТ) 

Как правило, острые DoC классифицируются только лишь на данных клинического осмотра. С другой стороны, не реагирующие на внешние раздражители пациенты, включая пациентов в коме, могут находится в сознании, не имея возможности показать это при обычном неврологическом осмотре. Такое состояние и частично перекрывающиеся с ним феномены получили несколько обозначений, включая скрытое осознание (covert awareness), когнитивно-моторную диссоциацию (cognitive-motor dissociation) и скрытое сознание (covert consciousness). Ни при одном из них уровень сознания не может быть адекватно определен путем только лишь рутинного клинического осмотра. Здесь мы используем термин «скрытое сознание», как общий термин для состояний остаточного сознания, что скрывается от рутинного прикроватного выявления [15].        

Впервые скрытое сознание выло выявлено с помощью последовательной магнитно-резонансной томографии (МРТ), называемой функциональной МРТ (фМРТ). При проведении этого исследования активация головного мозга визуализируется путем выявления регионального повышения кровотока в головном мозге. Клинически не реагирующие пациенты со скрытым сознанием не реагируют на просьбы выполнить или показать моторную двигательную активность (к примеру, игра в теннис), но выявленная активация головного мозга у них практически ничем не отличается от таковой у здоровых добровольцев [3]. Впервые случай скрытого сознания был описан у молодой женщины, которая не показывала ответа на команды в течение 6 месяцев после получения тяжелого травматического повреждения головного мозга [4]. 

Совсем недавно скрытое сознание было выявлено непосредственно у койки пациента с помощью машинного обучения и электроэнцефалографии (ЭЭГ), которая записывалась во время прослушивания пациентом двигательных команд [5-8]. К новейшим методам измерения, что могут позволить прикроватное выявление клинически скрытой активности головного мозга, относятся пупиллометрия [9] и движения глаз (eye tracking) [10], но они еще в стадии изучения. 

В имеющихся на сегодня изученных выборках частота скрытого сознания сильно варьируется, что, вероятно, отражает предвзятость селекции и различия в популяциях пациентов, а также различия в применяемых методах [5-8, 11]. Недавнее крупное, многоцентровое когортное исследование определило распространенность скрытого сознания у не реагирующих пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ) в 25% [6]. На сегодня остается неясным, действительно ли скрытое сознание в основном распространено при специфическом типе повреждения головного мозга, но доступные данные позволяют предположить высокую частоту скрытого сознания у пациентов со структурными повреждениями головного мозга, как, например, травматическое повреждение головного мозга. По причине того, что доминирующие на сегодня тесты когнитивно зависимы, цифры распространенности скрытого сознания, возможно, занижены, так как остаются неучтенными пациенты с низкими уровнями остаточного сознания. Время, прошедшее после повреждения, этиология повреждения и метод выявления скрытого сознания, вероятно, играют определенную роль.

Важно то, что было обнаружено следующее — пациенты со скрытым сознанием в течение недели после повреждения, что было выявлено с помощью ЭЭГ, имели высокую вероятность частичного восстановления независимости к первому году после повреждения (44% с когнитивной моторной диссоциацией против 14% без когнитивной моторной диссоциации) [5]. Скрытое сознание является независимым предиктором времени восстановления, наряду с более молодым возрастом, неврологической функцией при поступлении и типом повреждения головного мозга [12]. Выявление скрытого сознания может предоставить информацию в отношении нейрореабилитации, поскольку эти пациенты с большей вероятностью покажут функциональное восстановление при более активных нейро-реабилитационных вмешательствах.     

Какую роль может играть выявление скрытого сознания в ОИТ?

Прикроватное выявление скрытого сознания с помощью ЭЭГ наиболее привлекательно, так как не требует транспортировки пациента из ОИТ и обратно и позволяет интегрировать этот метод в уже имеющиеся рабочие процессы ОИТ. Внедрение подходов, в основе которых лежит фМРТ, вызывает большие трудности, так как требует транспортировки пациента из ОИТ месту расположения сканера, обязательной позиции на спине, да стоимость этого метода исследования очень высокая. Исследования с использованием фМРТ показывают немного большую распространенность скрытого сознания, чем исследования с использованием ЭЭГ [6, 8], но остается неясным, как такое более частое выявление сказывается на точности прогноза восстановления.

Какие трудности сопровождают внедрение тестирования на скрытое сознание? 

Менее половины пациентов с острым повреждением головного мозга и сохранённым сознанием в условиях ОИТ показывают активность головного мозга на двигательные команды [6, 13]. Такие ложно-положительные результаты вероятнее всего связаны с отвлекающими факторами (например, шум) или с пациент-специфическими проблемами (например, боль, делирий), что мешают правильному выполнению команд (даже у здоровых добровольцев парадигмы скрытого сознания могут быть негативными). Необходимо учитывать несколько проблем среды ОИТ, включая звуки тревог и другие источники окружающего шума, что мешают восприятию слуховых стимулов, обычно используемых при выявлении скрытого сознания. Альтернативой могли бы послужить наушники, но здесь требуются одноразовые устройства для предотвращения трансмиссии госпитальной инфекции от пациента к пациенту.      

Поскольку понимание вербальных команд является необходимым условием выявления скрытого сознания, необходимо учесть глухоту, либо приобретенную в результате травмы (проверить состояние слухового канала), либо ранее существовавшую. Команды необходимо произносить на языке, на котором говорит пациент, условие, которое очень трудно выполнить у пациентов без документов. Рецептивная афазия (афазия Вернике, сенсорная афазия) резко снижает вероятность выявления скрытого сознания [13]. При интерпретации неудачи в выявлении скрытого сознания необходимо рассматривать и локацию повреждения, так это несет ассоциацию с высокой частотой рецептивной афазии, а клинический диагноз афазии у не реагирующих пациентов очень сложен.      

При определении уровня скрытого сознания любыми алгоритмами тестирования необходимо рассматривать седацию и другие преходящие вмешивающиеся факторы. При этом, несмотря на наличие таких седативных препаратов, как пропофол или фентанил, у пациентов с травматическим повреждением головного мозга выявляется скрытое сознание [5], но пациенты с глубокой седацией, включая барбитуратовую кому, как правило исключаются [5-8, 11]. Системные вмешивающиеся факторы при оценке уровня сознания (к примеру, сепсис) необходимо принимать во внимание при интерпретации результатов. Кратковременный двигательный осмотр может применяться при параличе (к примеру, болевая стимуляция). Записанные сигналы ЭЭГ должны быть свободны от артефактов, судорог или от периодических перерывов, но с этими помехами можно справиться.    

Неудачу в определении активации головного мозга необходимо интерпретировать с осторожностью и приложить усилия для расширения алгоритмов тестирования с помощью менее сложных не-вербальных парадигм. Ресурсы и опыт, необходимые для проведения тестирования на скрытое сознание на сегодня очень ограничены несколькими центрами, что подчеркивает необходимость в разработке масштабируемых подходов.  

Проблемы интеграции результатов тестирования на скрытое сознание в обсуждение целей интенсивной терапии 

При обсуждении результатов тестирования необходимо принимать во внимание возможные ложно-отрицательные результаты. Необходимо выявить и устранить пробелы в образовании в отношении оценки острых расстройств сознания, вероятной траектории, включая шансы на восстановление и интерпретацию статуса скрытого сознания. Большая часть работ в этой области инициирована Кампанией по излечению комы (the Curing Coma Campaign), но еще очень многое предстоит сделать. Результаты тестирования на скрытое сознание необходимо обсуждать всеобъемлюще, как до, так и после тестирования [14]. Следует открыто обсуждать ограничения в прогнозировании функционального восстановления в целом и при скрытом сознании в частности. Результаты тестирования нельзя рассматривать отдельно от всех данных, доступных в этом момент. 

Другие возможности

Выявление скрытого сознания может стать триггером более детального выявления потенциальных барьеров, препятствующих реагированию пациента, таких как чувствительность, двигательная активность, когнитивные ограничения или влияние седативных препаратов [15]. В интервенционных клинических исследованиях скрытое сознание может использоваться как промежуточная конечная точка или для идентификации подгрупп пациентов для целевых фармакологических/не фармакологических вмешательств. На сегодня механизмы, лежащие в основе скрытого сознания, не определены и активно изучаются. 

Что требует немедленного внедрения в клиническую практику ОИТ?

В общем и целом, недавние фактические данные позволяют предположить, что скрытое сознание может быть выявлено в ОИТ непосредственно у койки пациента, а также и то, что скрытое сознание представлено у каждого четвертого пациента с острым повреждением головного мозга, неся в себе ассоциацию с высокими шансами долгосрочного восстановления. На этот час тестирование на скрытое сознание в клинической практике встречается не часто, но будет доступно в ближайшей перспективе.  

В будущих исследованиях необходимо будет определить достоверность тестирования, разработать стандартные и масштабируемых подходы к тестированию, выявить вмешивающиеся факторы и понять, действительно ли скрытое сознание может служить предиктором исходов пациентов. 

На этот момент времени клиницисты должны быть осведомлены, что не реагирующие пациенты могут иметь сознание. Это должно приниматься во внимание командой клиницистов, оказывающих медицинскую помощью непосредственно у кровати пациента, а также членами семьей пациентов. При обсуждении целей оказания медицинской помощи следует руководствоваться прогностическим смирением (prognostic humility), поскольку существующие инструменты прогнозирования страдают неточностью. Тщательное неврологическое обследование должно быть направлено на выявление даже едва заметных признаков сознания.             

References 

  1. Kondziella D, Amiri M, Othman MH, Beghi E, Bodien YG, Citerio G, et al (2022) Incidence and prevalence of coma in the UK and the USA. Brain Commun 4(5):fcac188. 
  2. Bareham CA, Allanson J, Roberts N, Hutchinson PJA, Pickard JD, Menon DK, et al (2019) Longitudinal assessments highlight long-term behavioural recovery in disorders of consciousness. Brain Commun 1(1):fcz017. 
  3. Schiff ND (2015) Cognitive motor dissociation following severe brain injuries. JAMA Neurol 72(12):1413 
  4. Owen AM, Coleman MR, Boly M, Davis MH, Laureys S, Pickard JD. 2006. Detecting awareness in the vegetative state. Science (80- ) [Internet]. 2006;313(5792):1402.: http:// www. ncbi. nlm. nih. gov/ pubmed/ 16959 998 
  5. Claassen J, Doyle K, Matory A, Couch C, Burger KM, Velazquez A, et al. 2019. Detection of Brain Activation in Unresponsive Patients with Acute Brain Injury. N Engl J Med [Internet]. 2019 Jun 27 [cited 2019 Jul 29];380(26):2497–505. 
  6. Bodien YG, Allanson J, Cardone P, Bonhomme A, Carmona J, Chatelle C, et al. 2024. Cognitive Motor Dissociation in Disorders of Consciousness. N Engl J Med [Internet]. 2024 Aug 15 [cited 2024 Sep 5];391(7):598–608. 
  7. Egbebike J, Shen Q, Doyle K, Der-Nigoghossian CA, Panicker L, Gonzales IJ, et al. 2022. Cognitive-motor dissociation and time to functional recovery in patients with acute brain injury in the USA: a prospective observational cohort study. Lancet Neurol [Internet]. 2022 Aug 1 [cited 2023 Mar 3];21(8):704–13. 
  8. Edlow BL, Chatelle C, Spencer CA, Chu CJ, Bodien YG, O’Connor KL et al (2017) Early detection of consciousness in patients with acute severe traumatic brain injury. Brain 140(9):2399–2414 
  9. Othman MH, Olsen MH, Hansen KIT, Amiri M, Jensen HR, Nyholm B, et al. Covert Consciousness in Acute Brain Injury Revealed by Automated Pupillometry and Cognitive Paradigms. Neurocrit Care [Internet]. 2024 Aug 1 [cited 2024 Sep 25];41(1). 
  10. Alkhachroum A, Aklepi G, Sarafraz A, Robayo LE, Manolovitz BM, Blandino CF, et al. Covert Tracking to Visual Stimuli in Comatose Patients With Traumatic Brain Injury. Neurology [Internet]. 2023 Sep 12 [cited 2024 Sep 25];101(11):489–94. 
  11. Kondziella D, Friberg CK, Frokjaer VG, Fabricius M, Møller K (2016) Preserved consciousness in vegetative and minimal conscious states: systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 87(5):485–492 
  12. Egbebike J, Shen Q, Doyle K, Der Nigoghossian C, Panicker L, Gonzales I et al (2022) Cognitive motor dissociation to predict time to functional recovery in patients with acute brain injury. Lancet Neurol. 
  13. Jacobson SD, Kansara V, Assuras S, Shen Q, Kruger L, Carmona J, et al. Impact of aphasia on brain activation to motor commands in patients with acute intracerebral hemorrhage. neurocrit care [Internet]. 2024 Aug 13 [cited 2024 Sep 5];1–8. 
  14. Young MJ, Kazazian K, Fischer D, Lissak IA, Bodien YG, Edlow BL. Disclosing results of tests for covert consciousness: a framework for ethical translation. neurocrit care [Internet]. 2024 Jun 1 [cited 2024 Sep 25];40(3):865–78. 
  15. Young MJ, Edlow BL, Bodien YG. Covert consciousness. NeuroRehabilitation [Internet]. 20
  16. Posner JB, Saper CB, Schiff ND, Claassen J (2019) Plum and Posner’s diagnosis and treatment of stupor and coma. Oxford University Press, USA

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-024-07722-y

Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!

Buy Me a Coffee