Почечно-заместительная терапия в ОИТ: от консервативной к ограничительной стратегии. Комментарий (Critical Care, январь 2025)

Почечно-заместительная терапия (ПЗТ) — краеугольный камень в менеджменте тяжелого почечного повреждения (ОПП) у критически больных пациентов. Будучи спасающим жизни вмешательством, ПЗТ также может нести ассоциацию со значительными осложнениями, включая кровотечение, нестабильную гемодинамику, инфекции, тромбозы и отсроченное восстановление почек. Крупные рандомизированные исследования (РКИ) показали, что задержка в инициации ПЗТ при отсутствии угрожающих жизни осложнений (консервативная стратегия ПЗТ) позволяет от 38% до 49% пациентов избежать ПЗТ. В дополнение к снижению количества не имеющих на то оснований вмешательств, такой консервативный подход может защитить функционирование почек [1, 2, 3]. Но если ПЗТ все таки была инициирована, то интенсивисты обычно проводят ее в рекомендованных дозах (или стандартная ПЗТ):  KT/V 3.9 в неделю при использовании интермиттирующего гемодиализа или с объемом эффлюента 20-25 мл/кг/час при продолженной ПЗТ [4]. Это обеспечивает эффективность метаболического контроля, но остается серьезная неопределенность в том, а как долго необходимо проводить ПЗТ. В ежедневной клинической практике при решении вопроса о прекращении ПЗТ используются эмпирические критерии (к примеру, увеличение темпа диуреза или снижение азота мочевины в крови). Современные клинические руководства не содержат исчерпывающих рекомендаций по менеджменту этого процесса. 

Принимая во внимание безопасность консервативной стратегии инициации ПЗТ, мы предлагаем расширить эту концепцию до нового подхода (называемого ограничительной или рестриктивной стратегией ПЗТ), что потенциально сможет решить самые горячие вопросы в отношении дозы ПЗТ и отлучения от ПЗТ. Этот подход мог бы заключаться в прерывании ПЗТ после 3 дней. На этот момент времени метаболические нарушения, что послужили показаниями к инициации ПЗТ, могут уже разрешиться, а причина ОПП в большинстве случаев будет устранена (к примеру, при контроле сепсиса или кровотечения). И здесь вопрос будет аналогичным вопросу инициации первой сессии ПЗТ, к примеру, требует ли ситуация начала повторной ПЗТ или это может быть отложено до появления критериев инициации консервативной ПЗТ? Если проведение ПЗТ возобновится, то пациент получит новую сессию ПЗТ, которая также будет приостановлена как и в случае с первой сессией ПЗТ.        

Такой целенаправленный подход, применяемый для восстановления почек, позволит использовать ПЗТ только при наличии явных показаний, без обсуждения неопределенных причин. Рестриктивная стратегия отличается от идущих сейчас исследований, изучающих интенсивность каждой сессии ПЗТ (только для продолженной модальности ПЗТ) (NCT06446739, NCT06014801, NCT06021288). Несмотря на то, что этот рестриктивный подход имеет методологические проблемы, мы полагаем, сто есть основания для его оценки безотносительно от начальной модальности ПЗТ, — интермиттирующий гемодиализ (IHD) или продолженная почечно-заместительная терапия (CRRT), — так как ни одна из этих модальностей не показала преимуществ перед другой. 

Потенциальная польза рестриктивной стратегии ПЗТ для пациентов следующая: путем снижения воздействия ПЗТ, не имеющей достаточных оснований для проведения, пациенты испытают меньшее количество эпизодов гемодинамической нестабильности, наиболее частого осложнения ПЗТ, у них снизится риск инфекций, что частично связан с катетерами для ПЗТ. К тому же минимизация ПЗТ может оказать поддержку восстановлению почек за счет ухода от «второго удара» (second hit), что нередко при ПЗТ [1, 5]. Снижение количества сессий ПЗТ может сделать общий менеджмент пациента (психотерапию или транспортировку) легче. У пациентов может повыситься качество сна, так как сами машины ПЗТ и их тревоги являются источником шума в ОИТ. Более того, ПЗТ является очень затратной процедурой, так что минимизация использования ПЗТ может снизить как стоимость, так и углеродный след, что очень важно в эпоху растущего внимания к устойчивому развитию здравоохранения [6]. 

С другой стороны, укорочение сессий ПЗТ часто вызывает беспокойство в отношении адекватности дозы ПЗТ. Однако более интенсивная терапия необязательно транслируется в улучшение клинических исходов в ОИТ. Крупные РКИ показали отсутствие преимуществ высокодозной ПЗТ в отношении летальности [7, 8], а недавно проведенный мета-анализ даже предположил, что высоко-интенсивная терапия может отсрочить восстановлени почек [9]. Следует отметить, что три продолжающихся исследования (о чем указано выше) низкодозной ПЗТ показали, что концепция низкодозного  вмешательства требует тщательного тестирования, так как менее интенсивный диализ имеет риск небезопасного недодиализа (underdialysis). При этом в этих исследованиях большее внимание уделяется фиксированным дозам ПЗТ, а не индивидуализированному подходу, и в них не ставится цель снижения сессий ПЗТ и определения момента для прекращения ПЗТ. И наоборот, имея в центре внимания нужды пациента, рестриктивная стратегия, которую мы предлагаем, намного ближе к персонализированной медицине, объективной цели современной терапии критических состояний. 

По мере того, как скоро мы пересмотрим подходы к наилучшему использованию ПЗТ, более избирательный подход, основанный на потребностях пациентов, может стать ключом к оптимизации медицинской помощи. Мы выражаем глубокую благодарность министру здравоохранения Франции за выделенный грант, что позволит провести РКИ для изучения предложенной нами рестриктивной стратегии, в которой большее внимание уделяется индивидуальному подходу, обеспечивающему не более того, что требуется.         

References

  1. Benichou N, Gaudry S, Dreyfuss D. The artificial kidney induces acute kidney injury: yes. Intensive Care Med. 2020;46(3):513–5.
  2. STARRT-AKI Investigators, Canadian Critical Care Trials Group, Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, United Kingdom Critical Care Research Group, Canadian Nephrology Trials Network, Irish Critical Care Trials Group, et al. Timing of initiation of renal-replacement therapy in acute kidney injury. N Engl J Med. 2020;383:240–51.
    Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, et al. Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med. 2016;375:122–33.
  3. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin Pract. 2012;120:c179–84.
  4. Vanmassenhove J, Kielstein J, Jörres A, Biesen WV. Management of patients at risk of acute kidney injury. Lancet. 2017;389:2139–51.
  5. Stigant CE, Barraclough KA, Harber M, Kanagasundaram NS, Malik C, Jha V, et al. Our shared responsibility: the urgent necessity of global environmentally sustainable kidney care. Kidney Int. 2023;104:12–5.
  6. Network TVARFT. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008;359:7–20.
  7. RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;361:1627–38.
  8. Wang Y, Gallagher M, Li Q, Lo S, Cass A, Finfer S, et al. Renal replacement therapy intensity for acute kidney injury and recovery to dialysis independence: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Nephrol Dial Transplant. 2018;33:1017–24.

Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-025-05271-4

Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!

Buy Me a Coffee