Во время написания этой редакторской статьи мы узнали, что профессор Лучиано Гаттиони, — гигант в нашей области, — покинул этот мир. Но даже «Гигант» кажется неподходящим описанием врача-ученого, чьи глубокие прозрения коренным образом изменили наше понимание интенсивной терапии в целом, и в особенности понимание острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Его непреходящее наследие продолжает оказывать влияние на исследователей, клиницистов и, что более важно, на пациентов по всему миру. Для нас большая честь высказать несколько комментариев по поводу его вклада в области ОРДС.
С того момента, как в 1967 году Ashbaugh and colleagues впервые описали ОРДС [1], было сделано множество попыток классификации ОРДС на основании тяжести заболевания для ориентирования в прогнозе и лечении [2-5]. Нарушения оксигенации, определяемые как PaO2:FiO2 (P:F) или SaO2:FiO2 (S:F), стали первым базисом для классификации тяжести в Берлинских определениях ОРДС [4] и для новых Глобальных определений ОРДС [5]. С другой стороны, стали появляться и другие подходы к стратификации ОРДС, основанные на наблюдениях за дифференциальным риском и различиями в ответе на терапию, включая биологическое субфенотипирование [6] и респираторную механику [7].
В последнем выпуске журнала Intensive Care Medicine Catozzi et al. [8] сообщили о результатах исследования, в котором они предположили, что гипоксемия не совсем релевантный параметр для ориентирования в стратегиях защиты легких при ОРДС. Они провели ретроспективный анализ результатов компьютерной томографии, респираторной механики и газообмена у 228 пациентов с ОРДС с P:F <200 ммHg и обнаружили отсутствие ассоциации между гипоксемией и движущим давлением (driving pressure: ΔP) или механической мощностью, после чего пришли к заключению, что респираторная механика и коэффициент вентиляции (ventilatory ratio), как замена мертвому пространству, а не тяжесть гипоксемии, могут быть более важными маркерами риска вентилятор-индуцированного повреждения легких. Основываясь на этом, они предположили, что интенсификация терапии ОРДС, основанная на тяжести гипоксемии, может дезориентировать клиницистов.
Эти открытия дополняют растущий объем литературы, показывающей, что нарушения оксигенации не совсем адекватно отражают весь спектр рисков и ответов на терапию при ОРДС. Предшествующие исследования на нашли корреляции между соотношением P:F и ΔP или механической мощностью [9]. Повторный анализ исследований вентиляции с низким доставленным объемом против высокого доставленного объема показал, что польза в выживаемости при вентиляции с низким доставленным объемом растет с более высокой эластичностью респираторной системы, но без вариаций соотношения P:F ratio [10]. В исследовании EOLIA ранней экстракорпоральной поддержки жизни при ОРДС наибольшая польза в отношении летальности (mortality benefit) наблюдалась у пациентов, которым ЭКМО потребовалось при тяжелой гиперкапнии и высоком давлении плато, а не у пациентов с тяжелой гипоксемией [11]. Результаты множества повторных анализов клинических исследований ОРДС позволяют предположить, что польза в отношении летальности от различных вмешательств (к примеру, статинов) варьируется в зависимости от биологического субфенотипа (гипервоспалительный против гиповоспалительного) [6]. На сегодня на базе интернет-платформ идут два исследования, — PRACTICAL (https://practicalplatform.org/) и PANTHER (https://panthertrial.org/), — в которых изучаются различные эффекты лечения ОРДС или острой гипоксемической дыхательной недостаточности в зависимости от эластичности и биологического субфенотипа.
Все это не говорит о том, что соотношение P:F не имеет значения. Catozzo et al. [12] обнаружили, что соотношение P:F показывает хорошие корреляции с разнообразными маркерами тяжести, определенными с помощью компьютерной томографии (КТ), включая сюда общую массу легочной ткани (total lung tissue weight), процент хорошо вентилируемых тканей (percent well-ventilated tissue), процент «не-раздутых» тканей (non-inflated tissue), общий объем газа (total gas volume) и рекрутабельность (recruitability). Последний маркер представляет особый интерес, так он позволяет предположить, что нарушения оксигенации могут быть релевантным предиктором пользы или вреда от высокого положительного давления конца выдоха (positive end-expiratory pressure [PEEP]) [12]. К тому же при повторном анализе исследования SUPERNOVA (экстракорпоральное удаление углекислого газа для обеспечения вентиляции с ультра-низким доставленным объемом) было показано, что ухудшение нарушений оксигенации предсказывало вред от вмешательства (возможно из-за риска ателектазов или де-рекрутмента при использовании сверхнизкого дыхательного объема) [13]. С клинической точки зрения и основываясь на исследовании PROSEVA, применение соотношения P:F используется для определения, насколько пациенты получат пользу от прон-позиционирования [14], а клиницисты регулярно используют нарушения оксигенации в качестве ориентира при принятии решения о терапии в виде использования нейромышечной блокады или ингаляции оксида азота (хотя польза в выживаемости от обоих вмешательств остается неопределенной). С эпидемиологической точки зрения исходное соотношение P:F является предиктором летальности [15].
Как и каким образом все эти соображения могут быть включены в клиническую практику и методы исследования? Во-первых, клиницисты и исследователи должны признать, что гетерогенность эффекта лечения при ОРДС возникает по нескольким осям тяжести заболевания в зависимости от механизма эффекта. К примеру, эффект от РЕЕР зависит от рекрутабельности легких, предиктором чему является оксигенация [12], тогда как эффект от снижения доставленного объема (для снижения легочного напряжения [lung stress]) зависит от легочной механики, что оценивается с помощью эластичности легочной системы [10]. Релевантная ось несет зависимость от механизма, на который воздействует применяемое лечение. Вмешательства, целью которых являются биологические механизмы или легочное воспаление, могут быть модифицированы в зависимости от биологического субфенотипа [6, 7]. Появление искусственного интеллекта (ИИ) также предполагает выявление определенных подтипов с помощью моделей ИИ. Следовательно, в будущем для стратификации менеджмента ОРДС необходимо станет рассматривать все эти соображения (Рис. 1).
Современные достижения в анализе гетерогенности лечебного эффекта указывают на необходимость принятия во внимание многомерных подходов из-за множества источников изменчивости лечебного эффекта, а не подход в виде «один размер подходит ко всем» [7]. Профессор Л. Гаттиони был хорошо известен своими опасениями в отношении традиционного подхода к доказательной медицине, при котором невозможно адекватно оценить индивидуальные различия между пациентами. Публикация работы Catozzi, et al. [8] продолжает дело профессора Гаттиони, неустанно призывавшего к большей персонализации лечения ОРДС. Но такой подход требует большей интеграции физиологии, биологии, лучевой диагностики и ультрасовременного дизайна исследований и анализов для обретения уверенности в том, что каждый пациент имеет наилучшие шансы восстановления после такого губительного заболевания, как ОРДС.
References
- Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE (1967) Acute respiratory distress in adults. Lancet 2(7511):319–323
- Murray JF, Matthay MA, Luce JM, Flick MR (1988) An expanded defnition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 138(3):720–723
- Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al (1994) The American-European Consensus Conference on ARDS defnitions mechanisms relevant outcomes and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 149(3):818–824
- Defnition Task Force ARDS, Ranieri VM, Rubenfeld GD et al (2012) Acute respiratory distress syndrome: the Berlin defnition. JAMA 307(23):2526–2533
- Matthay MA, Arabi Y, Arroliga AC et al (2024) A new global defnition of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 209(1):37–47
- Sinha P, Meyer NJ, Calfee CS (2023) Biological phenotyping in sepsis and acute respiratory distress syndrome. Annu Rev Med 74:457–471
- Gordon AC, Alipanah-Lechner N, Bos LD et al (2024) From ICU syndromes to ICU subphenotypes: consensus report and recommendations for developing precision medicine in the ICU. Am J Respir Crit Care Med 210(2):155–166
- Catozzi C, Pozzi T, Nocera D, Donati B et al (2024) Rethinking ARDS classifcation: oxygenation impairment fails to predict VILI Risk. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-024-07712-0
- Goligher EC, Combes A, Brodie D et al (2019) Determinants of the efect of extracorporeal carbon dioxide removal in the SUPERNOVA trial: implications for trial design. Intensive Care Med 45(9):1219–1230
- Goligher EC, Costa ELV, Yarnell CJ et al (2021) Efect of lowering Vt on mortality in acute respiratory distress syndrome varies with respiratory system elastance. Am J Respir Crit Care Med 203(11):1378–1385
- Combes A, Hajage D, Capellier G et al (2018) Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 378(21):1965–1975 1
- Briel M, Meade M, Mercat A et al (2010) Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. JAMA 303(9):865–873
- Dianti J, McNamee JJ, Slutsky AS et al (2023) Determinants of efect of extracorporeal CO2 removal in hypoxemic respiratory failure. NEJM Evid. 2(5):2200295
- Guérin C, Reignier J, Richard JC et al (2013) Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 368(23):2159–2168
- Bellani G, Lafey JG, Pham T et al (2016) Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries. JAMA 315(8):788–800
Источник: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00134-024-07760-6.pdf
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
