Интубировать пациентов с сепсисом до полуночи или сделать это, когда придет время? Письмо в редакцию (Critical Care, январь 2025)  

Уважаемый редактор,

В песне «The Rolling Stones» говорится: «Время на моей стороне, да, это так! — сейчас ты всегда говоришь, что хочешь быть свободной…» (“Time is on my side, yes it is!—Now you always say, that you want to be free…”). 

Что же касается клиницистов, то в отделении интенсивной терапии (ОИТ) время не всегда на стороне пациентов и клиницистов и быть свободным, особенно от вентиляции, когда ее можно избежать, всегда очень полезно. С другой стороны, именно клиницист (лечащий врач) назначает пациенту механическую вентиляцию и выбирает время для ее начала.  

Это решение постоянно крутится вокруг поиска ответов на извечно существующие вопросы —  действовать или не действовать и если действовать, то когда. Баланс пользы и вреда любого вмешательства и оптимальное время для вмешательства не всегда ясно очерчены. Действовать или нет, выбор времени — разные вопросы, но они все связаны, особенно в исследованиях, посвященных поиску ответа на последний вопрос — выбор времени. В определенных случаях, касающихся почечно-заместительной терапии [1] или терапии вазопрессорами [2] при сепсисе, уже проведены крупные исследования. В тоже время продолжается бурное обсуждение в отношении стратегий вентиляции, к примеру, как ранняя интубация трахеи подвергает пациентов рискам процедуральных осложнений, вентилятор-ассоциированному легочному повреждению или вентилятор-ассоциированной пневмонии, а с другой стороны изучается, как отсроченная интубация подвергает пациентов рискам самоиндуцированного (self-induced) повреждения легких [3] или экстренной процедуры в контексте респираторной или гемодинамической нестабильности, которые, в свою очередь, ассоциированы с большими неблагоприятными пери-интубационными событиями, несущими в себе дополнительные риски осложнений [4]. Временные рамки (тайминг) интубации были изучены в исследованиях общей популяции ОИТ и у пациентов с COVID-19 в обсервационных исследованиях [5, 6, 7] и показали различающиеся результаты среди стран и среди дежурных врачей [8]. 

При сепсисе механическая вентиляция оказывает влияние на только на легкие, но и на другие органы, делая интубацию трахеи обоюдоострым мечом: интубация может внести вклад как в поддержание доставки кислорода, так и в циркуляторную нестабильность, что связано с седацией и эффектами вентиляции с положительным давлением. В статье, недавно опубликованной в Critical Care, Kim et al. [9] сообщили о когорте из 2440 пациентов с сепсисом, в которой проводилась механическая вентиляция в одном 20 госпиталей-участников «Альянса сепсиса Южной Кореи». Авторы обнаружили, что 2119 пациентов (87%), интубированные в первый день после поступления в ОИТ, имели лучшие исходы, включая более низкую летальность в ОИТ и в госпитале, чем те пациенты, интубация и механическая вентиляцию у которых начиналась в ОИТ позже. Возникает вопрос, насколько необходимо интубировать всех пациентов с сепсисом сразу при поступлении в ОИТ? Мы утверждаем, что это исследование не устранило неопределённость. Несмотря на ценный вклад в наше понимание тайминга интубации у пациентов с сепсисом, остаются некоторые проблемы, которые необходимо учитывать в требуемом контексте. 

Для ответа на вопрос о тайминге интубации Kim et al. [9], в целях минимизации предвзятости и приведения обеих групп пациентов к максимальной похожести, в статистическом анализе данных использовали сопоставление баллов склонности (propensity score matching). Это не первое исследование, что изучало тайминг интубации с помощью данного метода. К примеру, Mellado-Artigas et al. [10] также использовали сопоставление баллов склонности и сообщили, что интубация пациентов с септическим шоком в течение 8 часов после начала терапии вазопрессорами не приводит к снижению летальности [10]. Более того, большинство пациентов, не подвергшихся ранней интубации, в дальнейшем не были интубированы, и мы полагаем, что это очень важное наблюдение. Несомненно, что исключение пациентов, которые не были интубированы в исследовании Kim et al. [9], представляет очень серьезную предвзятость. Когда клиницисты, принимая пациента с сепсисом, решают не подвергать его незамедлительной интубации, их цель здесь не отсрочить интубацию, а избежать интубации! Большое количество пациентов в исследовании Kim et al., которые так и не были интубированы, вероятно выжили без серьезных осложнений, но мы полностью лишены информации об этой группе пациентов, их характеристиках и исходах, (Рис.1). Исходя из этого, пациенты в исследовании Kim et al. [9] с отсроченной интубацией представляют подгруппу пациентов, у которых начальная стратегия отказа от немедленной интубации потерпела неудачу, а ухудшение их состояния привело к изменению решения интенсивистов в пользу интубации трахеи. Как было предположено в исследовании Mellado-Artigas et al.[11], сравнение пациентов с ранней интубацией и пациентов с отсроченной интубацией, как например, объединение пациентов, которым так и не была проведена интубация, и пациентов с отсроченной интубацией, могло бы предоставить ценную информацию для улучшения клинической практики.    

Крупное национальное исследование несет серьезные преимущества за счет предоставления данных о большом количестве пациентов, но здесь есть и ограничения, связанные с тем, что сбор данных осуществлялся в день поступления в ОИТ [9], что снижает детализацию набора данных и затрудняет точную биологическую и клиническую оценку пациентов, у которых, как правило, нестабильное состояние в первые дни пребывания в ОИТ. Отсутствие детализации имеет критическое значение для времени интубации: для пациентов с ранней интубацией точное время неизвестно, так как «в течение первого календарного дня поступления» очень расплывчатое определение. Более того, имеется неопределенность в отношении того, когда именно были собраны исходные характеристики пациентов, — до или после интубации. С одной стороны, пациенты с отсроченной интубацией с большой вероятностью имели более тяжелое состояние на момент интубации, чем в исходе. Сбор данных только в одну временную точку не дает читателям представления от трендах и изменениях в состоянии пациентов, что могли повлиять на принятие решения об интубации.  

И, наконец, важно рассмотреть и вмешивающиеся факторы. Время интубации, — раннее или позднее, — является вопросом процесса принятия клинического решения, на который оказывают влияние множество факторов, что различить в ретроспективном исследовании очень трудно. К примеру, структуры принятия решения, что могут отличаться в зависимости от системы здравоохранения, могут оказывать влияние на тайминг интубации и результаты и это причина, из-за которой требуется внешняя валидация. Информация о причинах, лежащих в основе принятия того или иного решения, что может оказывать влияние на стратегические решения и летальность, очень важна для лучшего понимания профилей пациентов и их менеджмента. С другой стороны, множество факторов являются субъективными, что делает очень трудным их оценку даже в исследовании с проспективным дизайном.

Взятое все вместе, даже несмотря на ограничения, указанные выше, позволяет сказать, что это исследование [9] предоставило интересные дополнительные данные о тайминге интубации у пациентов с сепсисом, которые получили инвазивную механическую вентиляцию во время пребывания в ОИТ. С другой стороны, исследование не предоставило окончательного ответа на важнейший клинический вопрос: преодолевает ли положительный эффект при отказе от интубации отрицательный эффект от отсрочки интубации у пациентов, которые, в конечном счете, получат механическую вентиляцию? Для ответа на этот вопрос настоятельно необходимы дальнейшие исследования и, желательно, хорошо спланированные рандомизированные контролируемые с проспективным дизайном, объединяющие пациентов с отсроченной интубацией с пациентами, которые так и не были интубированы.  

 

Fig. 1

   

References

  1. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, et al. Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med. 2016;375:122–33.
  2. Permpikul C, Tongyoo S, Viarasilpa T, Trainarongsakul T, Chakorn T, Udompanturak S. Early Use of Norepinephrine in Septic Shock Resuscitation (CENSER). A Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199:1097–105.
  3. Brochard L, Slutsky A, Pesenti A. Mechanical ventilation to minimize progression of lung injury in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:438–42.
  4. Russotto V, Myatra SN, Laffey JG, Tassistro E, Antolini L, Bauer P, et al. Intubation practices and adverse peri-intubation events in critically ill patients from 29 countries. JAMA. 2021;325:1164–72.
  5. Bauer PR, Gajic O, Nanchal R, Kashyap R, Martin-Loeches I, Sakr Y, et al. Association between timing of intubation and outcome in critically ill patients: a secondary analysis of the ICON audit. J Crit Care. 2017;42:1–5.
  6. Papoutsi E, Giannakoulis VG, Xourgia E, Routsi C, Kotanidou A, Siempos II. Effect of timing of intubation on clinical outcomes of critically ill patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis of non-randomized cohort studies. Crit Care. 2021;25:121.
  7. Riera J, Barbeta E, Tormos A, Mellado-Artigas R, Ceccato A, Motos A, et al. Effects of intubation timing in patients with COVID-19 throughout the four waves of the pandemic: a matched analysis. Eur Respir J. 2023;61:2201426.
  8. Yarnell CJ, Paranthaman A, Reardon P, Angriman F, Bassi T, Bellani G, et al. An International Factorial Vignette-Based Survey of Intubation Decisions in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. Crit Care Med. 2024
  9. Kim G, Oh DK, Lee SY, Park MH, Lim C-M, the Korean Sepsis Alliance (KSA) investigators. Impact of the timing of invasive mechanical ventilation in patients with sepsis: a multicenter cohort study. Critical Care. 2024;28:297.
  10. Mellado-Artigas R, Ferrando C, Martino F, Delbove A, Ferreyro BL, Darreau C, et al. Early intubation and patient-centered outcomes in septic shock: a secondary analysis of a prospective multicenter study. Crit Care. 2022;26:163.
  11. Darreau C, Martino F, Saint-Martin M, Jacquier S, Hamel JF, Nay MA, et al. Use, timing and factors associated with tracheal intubation in septic shock: a prospective multicentric observational study. Ann Intensive Care. 2020;10:1–10.

Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-024-05247-w

Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!

Buy Me a Coffee