Я с большим интересом прочитал исследование RECCAS, авторы которого изучили эффекты интраоперационного удаления цитокинов во время кардиохирургии [1]. В этом исследовании рассмотрен очень важный вопрос: модуляция системного воспаления у пациентов кардиохирургии. Авторы пришли к заключению, что гемоадсорбция (haemoadsorption [HA]) не привела к значительному снижению уровней цитокинов на момент поступления в отделение интенсивной терапии (ОИТ), а в последствии не наблюдалось существенных различий в органной дисфункции, длительности пребывания в ОИТ и времени госпитализации, или летальности. При том, что исследование предоставило очень важную информацию, определенные аспекты требуют дальнейшего обсуждения для лучшей интерпретации полученных результатов и их понимания значения для клинической практики.
Популяция исследования поднимает вопрос о генерализации и клинической значимости результатов. Включение в исследование только лишь пациентов старшего возраста (старше 65 лет) со средним возрастом 74 года не имеет четкого обоснования. Возраст является ключевой детерминантой тяжести воспалительного ответа, когда фактические данные свидетельствуют о том, что старение сопровождается снижением эндотелиальной активации, нарушениями в сигнальных путях цитокинов и ослаблением иммунных ответов, на что указывают исследования сепсиса [2]. Более того, около половины пациентов не получили кардиохирургии с искусственным кровообращением, хирургию клапанов сердца, что в значительной степени отличает популяцию исследования от типичной популяции кардиохирургии [3, 4]. Понимание типа выполненной хирургической процедуры несет очень важное значение, так как тип хирургии оказывает значительное влияние на системное воспаление. Дополнительная информация о типе хирургии может предоставить более обширную информацию.
Ослепление также является очень важным методологическим аспектом, что требует уточнения. Такой процедуре, как НА, свойственны значительные трудности в отношении ослепления хирургов, так как трудно скрыть от их глаз явное наличие дополнительного оборудования в операционной. В исследовании не указано, каким образом авторы пытались повлиять на такой явный риск предвзятости. К тому же в исследовании отсутствует информация в отношении других методов противовоспалительного лечения в виде использования глюкокортикоидов, а также о трансфузии продуктов крови в периоперационном периоде. Оба указанных выше фактора могут оказать выраженное влияние на системное воспаление, что делает очень вероятным их роль в качестве вмешивающихся в исходы факторов.
Касательно результатов и аналитики, то выбор уровней IL-6 на момент поступления в ОИТ, как основной результат, имеющий отношение к системному воспалению, имеет ограниченное клиническое значение. Более того, отсутствие оценок орган-специфических маркеров, таких как креатинин и билирубин, ограничивает важную информацию об осложнениях со стороны почек (острое почечное повреждение) и печени (дисфункция печени) после хирургии. Другие маркеры воспаления, такие как С-реактивный белок, хоть и не являющийся специфичным, могут предоставить важную информацию о степени острого воспаления. При этом статистический анализ не соблюдал принцип «намерение к лечению» (the intention-to-treat principle), при этом один участник был исключен из исследования после рандомизации, что поднимает вопрос о потенциальной предвзятости или систематической ошибке на фоне очень небольшой выборки.
Модуляция системного воспаления во время кардиохирургии остается темой, представляющей значительный интерес для исследований. Авторы очень коротко обсудили выбор пациентов для своего исследования при том, что именно выбор пациентов является важным фактором, определяющим эффективность НА. Такие факторы риска, как более старший возраст, периоперационная коморбидность, тип хирургии и параметры интраоперационной перфузии, необходимо тщательно рассматривать. Фактические данные из исследований противовоспалительной терапии в кардиохирургии предполагают, что польза может быть более явной у пациентов с высоким риском развития органной дисфункции как результата дисрегуляции воспалительного ответа [5]. Следовательно, подход, основанный на фенотипировании, может нести очень важное значение при изучении роли выбранной иммуномодулирующей терапии. К тому же, системное воспаление в кардиохирургии является очень сложным процессом, что опосредуется факторами, далекими от цитокинов, представляя собой хитросплетения во взаимодействиях между иммунными клетками и эндотелиальной функцией [6, 7]. Всеобъемлющая оценка иммунных профилей, включая активацию комплемента и профили иммунных клеток, у пациентов, которым проводится НА, помогла бы разъяснить механизмы действия НА и ее пользу. Такая оценка может предоставить лучшее понимание иммунологических эффектов НА, что, в свою очередь, может стать ориентиром при дальнейших исследованиях.
И в заключение — исследование RECCAS внесло существенный вклад в растущий объем литературы, касающейся менеджмента системного воспаления в кардиохирургии. Рассмотрение методологических соображений и предоставление более подробной иммунологической характеристики пациентов будет иметь важные последствия для продвижения вперед в этой области знаний.
References
- Hohn A, Malewicz-Oeck NM, Buchwald D, Annecke T, Zahn PK, Baumann A. REmoval of cytokines during CArdiac surgery (RECCAS): a randomised controlled trial. Crit Care. 2024;28(1):406.
- Dieleman JM, Peelen LM, Coulson TG, Tran L, Reid CM, Smith JA, et al. Age and other perioperative risk factors for postoperative systemic inflammatory response syndrome after cardiac surgery. Br J Anaesth. 2017;119(4):637–44.
- Whitlock RP, Devereaux PJ, Teoh KH, Lamy A, Vincent J, Pogue J, et al. Methylprednisolone in patients undergoing cardiopulmonary bypass (SIRS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet. 2015;386(10000):1243–53.
- Pesonen E, Vlasov H, Suojaranta R, Hiippala S, Schramko A, Wilkman E, et al. Effect of 4% albumin solution vs ringer acetate on major adverse events in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: a randomized clinical trial. JAMA. 2022;328(3):251–8.
- Pérez-Fernández X, Ulsamer A, Cámara-Rosell M, Sbraga F, Boza-Hernández E, Moret-Ruíz E, et al. Extracorporeal blood purification and acute kidney injury in cardiac surgery: the SIRAKI02 randomized clinical Trial. JAMA. 2024;332(17):1446–54.
- Corral-Velez V, Lopez-Delgado JC, Betancur-Zambrano NL, Lopez-Suñe N, Rojas-Lora M, Torrado H, et al. The inflammatory response in cardiac surgery: an overview of the pathophysiology and clinical implications. Inflamm Allergy Drug Targets. 2015;13(6):367–70.
- Bain CR, Myles PS, Corcoran T, Dieleman JM. Postoperative systemic inflammatory dysregulation and corticosteroids: a narrative review. Anaesthesia. 2023;78(3):356–70.
Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-024-05230-5