Мы с большим интересом прочитали исследование RECCAS, выполненное Hohn et al., в котором изучению подвергли интраоперационное применение гемоадсорбции (НА) с CytoSorb во время искусственного кровообращения (ИК) у пациентов кардиохирургии 65 лет и старше. В этом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) пациенты распределялись на две группы, интраоперационную НА и стандартную терапию. Основным результатом послужило различите в средних сывороточных концентрациях интерлейкин-(IL)-6 на момент поступления в отделение интенсивной терапии (ОИТ), а вторичными результатами стали различные клинические и биохимические конечные точки. Авторы сообщили об отсутствии существенных различий в уровнях цитокинов, органной дисфункции, времени пребывания в ОИТ и в госпитале или в летальности между группами [1]. Поскольку НА менее эффективна при ИК без значительного воспаления [2], мы обратились к исследованию REMOVE, в котором оценивался CytoSorb у пациентов, подвергшихся кардиохирургии по поводу инфекционного эндокардита (ИЭ). В этом исследовании в качестве основного результата использовались изменения в шкале SOFA (ΔSOFA) с последующим сравнением общих послеоперационных оценок (до 9 дня послеоперационного периода) с исходными оценками по шкале SOFA. Исследование REMOVE не обнаружило существенного снижения послеоперационной органной недостаточности после НА [2].
В отличие от этих исследований, исследование SIRAKI02 изучало экстракорпоральное очищение крови (extracorporeal blood purification [BP]) с помощью мембраны oXiris при лечении ассоциированного с кардиохирургией острого почечного повреждения (cardiac surgery-associated acute kidney injury (CSA-AKI). У 343 пациентов (средний возраст 69 лет, 119 пациентов женщины) ВР в значительной степени снижал частоту развития CSA-AKI (28.4% vs. 39.7%; P = 0.01) со скорректированной разницей в 10.4% (P = 0.01). Польза от ВР особенно была заметна у пациентов с хронической болезнью почек, диабетом, гипертензией, со сниженной фракцией изгнания левого желудочка (< 40%) и с индексом массы тела (ИМТ) < 30. При этом не наблюдалось существенных различий в большинстве вторичных результатов [3].
Такие противоречивые результаты между исследованиями RECCAS, REMOVE и SIRAKI02 могут быть объяснены различающимися механизмами адсорбции. В то время как CytoSorb нацелен на цитокины, oXiris также удаляет эндотоксины, что играют значимую роль в воспалительном каскаде [4]. В одном исследовании было обнаружено увеличение уровней эндотоксина на 73% у пациентов, продолжительность ИК у которых превышала 90 мин, по сравнению с пациентами с продолжительностью ИК менее 90 мин [5]. Оба исследования RECCAS и SIRAKI02 включили пациентов с длительным ИК, но только исследование SIRAKI02 показало эффективность. Это позволяет предположить, что удаление эндотоксина имеет решающее значение в борьбе с «эндотоксиновым штормом», что предшествует шторму цитокиновому. Без эффективного контроля эндотоксина, как это видно в исследовании RECCAS, уровни цитокинов могут продолжать повышаться, сводя на нет потенциальные преимущества CytoSorb. Все эти результаты подчеркивают необходимость во всеобъемлющих стратегиях, целью которых являются эндотоксины и цитокины, что улучшит клинические исходы при ИК-ассоциированном воспалении.
References
- Hohn A, Malewicz-Oeck NM, Buchwald D, Annecke T, Zahn PK, Baumann A. REmoval of cytokines during CArdiac surgery (RECCAS): a randomised controlled trial. Crit Care. 2024;28(1):406. https://doi.org/10.1186/s13054-024-05175-9.
- Diab M, Lehmann T, Bothe W, et al. REMOVE Trial Investigators*. Cytokine Hemoadsorption During Cardiac Surgery Versus Standard Surgical Care for Infective Endocarditis (REMOVE): Results From a Multicenter Randomized Controlled Trial. Circulation. 2022; 145(13):959–968. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056940
- Pérez-Fernández X, Ulsamer A, Cámara-Rosell M, et al. SIRAKI02 Study Group. Extracorporeal Blood Purification and Acute Kidney Injury in Cardiac Surgery: The SIRAKI02 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2024; 332(17):1446–1454. https://doi.org/10.1001/jama.2024.20630
- Honore PM, Blackman S, Perriens E, et al. Adsorptive therapies in sepsis and inflammation: description of the various adsorptive techniques and their failure to improve outcomes. Rev Invest Clin. 2023;75(6):359–76. https://doi.org/10.24875/RIC.23000185.
- Adamik B, Kübler A, Gozdzik A, Gozdzik W. Prolonged cardiopulmonary bypass is a risk factor for intestinal ischaemic damage and endotoxaemia. Heart Lung Circ. 2017;26(7):717–23. https://doi.org/10.1016/j.hlc.2016.10.012.
Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-024-05236-z