Уважаемый редактор,
Мы с большим интересом прочитали недавнюю статью Hohn et al., касающуюся эффективности гемоадсорбции при высоких уровнях цитокинов после кардиохирургии с основным фокусом на почечные исходы и роль экстракорпорального очищения крови. Исследование RECCAS (CytoSorb®) и рандомизированное исследование SIRAKI02 (мембрана oXiris®) внесли существенный вклад в эту область наших знаний. При этом, конечно, нельзя не упомянуть об ограничениях, что следует внимательно рассмотреть [1, 2].
Почечные исходы и профили пациентов: исследование RECCAS изучило CytoSorb® у пациентов после кардиохирургии с искусственным кровообращением (ИК). Исходные уровни IL-6 были сравнимы между группами, — 13.7 пг/мл в группе лечения и 13.8 пг/мл в контрольной группе. При этом уровни IL-6, измеренные на момент поступления в отделение интенсивной терапии (ОИТ), были увеличены как в контрольной группе (155.8 ± 159.6 пг/мл), так и в группе вмешательства (214.4 ± 328.8 пг/мл). Эти уровни продолжали расти в течение первых 48 часов пребывания в ОИТ, достигая пиковых значений в 8786.5 пг/мл. Понимая, что это маркер воспаления, удивляет, что вмешательство никак не повлияло на исходы воспаления (inflammation outcomes) [1].
Аналогичным образом, исследование SIRAKI02, оценившее мембрану oXiris®, не нашло существенного снижения уровней IL-6 во время кардиальной хирургии, когда исходные значения составляли 4.30 ± 4.01 пг/мл (группа вмешательства) и 5.83 ± 8.84 пг/мл (стандартная терапия). На момент поступления в ОИТ уровни IL-6 составляли 47.0 ± 88.0 пг/мл в группе вмешательства и 63.8 ± 121.0 пг/мл в группе стандартной терапии [2].
Тем не менее, исследование SIRAKI02 показало значительное снижение частоты острого почечного повреждения (ОПП) от 39.7% в группе стандартной терапии до 28.4% в группе вмешательства (p = 0.03). К тому же, исследование RECCAS показало вторичную пользу в виде снижения длительности почечно-заместительной терапии (что значит улучшение восстановления почек) и более лучшую стабильность гемодинамики. Авторы сообщили о существенно более коротком времени почечно-заместительной терапии в группе вмешательства (2.3 ± 0.6 дней) по сравнению с группой стандартной терапии (5.3 ± 1.2 дней; p = 0.029) [1, 2]. Все вместе, эти результаты указывают на потенциал гемоадсорбции в улучшении почечных и системных исходов у пациентов с ОПП, развившимся после кардиохирургии в большей степени, чем просто удаление цитокинов, что было показано в экспериментах Jansen [3].
Результаты исследований IRAKI02 и RECCAS указывают, что польза в отношении функции почек может проявляться независимо от модуляции цитокинов, в особенности тогда, когда исходные уровни IL-6 низкие, как это наблюдалось в обеих группах, показывая на пациентов с низким риском развития пост-ИК синдрома (post-pump syndrome). Описанное выше позволяет предположить, что механизмы, лежащие за пределами снижения уровней IL-6, могут стимулировать такую пользу для почек. Более того, эти результаты проливают свет на важность выбора пациентов и роль уровней IL-6 в развитии ОПП. Исследования SIRAKI02 и RECCAS показали значительное увеличение уровней IL-6 в первые часы пребывания в ОИТ. Эти результаты указывают на настоятельную потребность в исследованиях с длительной или последовательной терапией, включающей в себя еще и поступление в ОИТ без ограничений в виде интраоперационного использования при АКШ.
Механизмы адсорбции и значение для лечения ОПП: физико-химические принципы, лежащие в основе адсорбции, проливают свет на потенциал не-селективной цели и на удалении цитокинов и других растворимых веществ средней молекулярной массы (middle-molecular-weight solutes). Основным аспектом оптимизации гемоадсорбции является поддержание градиента концентрации. Этот градиент имеет критическое значение при удалении цитокинов и обеспечивает эффективность гемоадсорбции во все время проведения процедуры. Большее внимание на этом механизме является ключом для адаптации протоколов терапии к динамическому воспалительному профилю пациентов и внедрения гемоадсорбции в избранных случаях высокого риска, таких как инфекционный эндокардит, хирургия аорты, трансплантация сердца и экстренная кардиохирургия [4].
Будущие направления и рекомендации
Описанные выше результаты призывают к пересмотру показаний к применению технологий гемоадсорбции. Ключевыми областями для будущих исследований являются:
- Оптимизация дозы и времени: принимая во внимание зависимую от концентрации природу гемоадсорбции, протоколы, основанные на исходных уровня цитокинов могут улучшить эффективность. Расширение показаний к гемоадсорбции за пределы интраоперационного периода и момента поступления в ОИТ может предоставить более выраженную модуляцию воспалительного ответа, особенно у пациентов высокого риска.
- Стандартизация стратификации пациентов: внедрение стратификации пациентов на основании воспалительных профилей, таких как исходные уровни IL-6, может помочь в оптимизации целевого использования гемоадсорбции и улучшить почечные и системные исходы.
- Сравнительные исследования: прямое сравнение CytoSorb® и oXiris® у сравнимых пациентов может предоставить ценнейшую информацию в отношении их эффективности.
В заключение — при том, что и CytoSorb®, и oXiris® показали многообещающие результаты в отношении результатов лечения ОПП, нюансы выбора пациентов и механистического воздействия несут очень важное значение для оптимизации результатов терапии. Сочетая уникальные возможности технологий адсорбции с патофизиологией ОПП, мы сможем лучше решать эту постоянную проблему кардиохирургии.
References
- Hohn A, Malewicz-Oeck NM, Buchwald D, Annecke T, Zahn PK, Baumann A. Removal of cytokines during cardiac surgery (RECCAS): a randomized controlled trial. Crit Care. 2024;2881:406.
- Pérez-Fernandez X, Ulsamer A, Cámara-Rosell M, Sbraga F, Boza-Hernandéz E, Moret-Ruíz E, et al. Extracorporeal blood purification and acute kidney injury in cardiac surgery: the SIRAKI02 randomized clinical trial. JAMA. 2024;332(17):1446–54.
- Jansen A, Waalders NJB, van Lier DPT, Kox M, Peckkers P. CytoSorb hemoperfusion markedly attenuates circulating cytokine concentrations during systemic inflammation in humans in vivo. Crit Care. 2023;27(1):117.
- Matejoc-Spasic M, Lindstedt S, lebreton G, Dzemali O, Suwalski P, et al. The role of hemoadsorption in cardiac surgery—a systematic review. BMC Cardiovasc Disord. 2024;24(1):258.
Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-024-05229-y
Наш сайт работает без рекламы, и мы рады, что вы с нами! Для поддержки проекта и его развития сканируйте QR-код ниже!
