Уважаемый редактор,
В первую очередь мы хотели бы поблагодарить Wei et al. [1] за их интерес к нашему недавно опубликованному письму в Critical Care [2]. Авторы разделяют наш энтузиазм при сравнении терапии барицитиниб и тоцилизумаб у пациентов с коронавирусным заболеванием 2019 (COVID-19), получающих механическую вентиляцию (МВ), и согласны, что результаты исследования очень важны. С другой стороны, они подняли несколько вопросов, касающихся методологии в отношении показаний к назначению этих лекарственных средств.
Авторы отметили, что группа пациентов, получивших тоцилизумаб, имела более тяжелое течение заболевания, что могло привести к предвзятости при оценках клинических исходов в группах барицитиниб и тоцилизумаб даже после сопоставления (propensity score matching). При этом в группе пациентов, получивших тоцилизумаб, выявили большую вероятность высокого индекса коморбидности Чарлсона и почечной дисфункции, наряду с большей частотой почечно-заместительной терапии, чем в группе барицитиниб [2]. При этом, вопреки опасениям авторов, пациенты в группе барицитиниб с большей вероятностью получали блокаторы нейромышечной проводимости и экстракорпоральную мембранную оксигенацию. Следовательно, при всем нашем уважении, мы не согласны, по крайней мере, частично, с тем, что тоцилизумаб с большим предпочтением назначался пациента с быстрым прогрессированием заболевания или при рефрактерности к терапии. Используя базу данных «the Korean National Health Insurance Service» [3], невозможно по времени связать МВ с введённым препаратом (барицитиниб или тоцилизумаб) во время госпитализации. Таким образом, невозможно оценить, действительно ли продолжительность МВ до введения препарата была ассоциирована с клиническими исходами.
Мы согласны с мнением авторов, что дизайн исследования был подвержен к влиянию не измеренных вмешивающихся факторов при том, что эти группы были сбалансированы с помощью RS анализа. Но следует отметить, что современные руководящие принципы основываются на результатах анализов, не включающих в себя прямое сравнение между двумя лекарственными средствами [4, 5]. Следовательно, обсервационные исследования очень полезны за счет предоставления данных в отношении эффективности барицитиниб и тоцилизумаб у пациентов с COVID-19. Мы также согласны, что различия в длительности лечения и фармакодинамики могут привести к более благоприятному ответу на барицитиниб. При многократном оральном приеме барицитиниб потенциально могут наблюдаться постоянные концентрации препарата даже при дисфункции желудочно-кишечного тракта, что часто наблюдается у критически больных пациентов [6].
По причине того, что непереносимость энтерального питания может отражать более тяжелое состояние, мы провели анализ подгрупп 30-дневной летальности согласно тотальному парентеральному питанию (ТПП) (да или нет) в ответ на предположение авторов в отношении исключения пациентов, которые получали ТПП. Идентификация ТПП проводилась с помощью релевантных кодов процедуры [7]. Более высокий процент пациентов в группе тоцилизумаб получал ТПП, чем в группе барицитиниб (239/557 [42.9%] vs 188/557 [33.8%], соответственно, стандартизированная средняя разница = 1.01). С другой стороны, безотносительно ТПП, пациенты, получившие барицитиниб, показали значительно меньшую летальность, чем пациенты, получившие тоцилизумаб (Рис. 1*). Очень заметно, что пациенты, получившие ТПП, имели меньшую летальность, тем самым указывая но то, что внутривенная терапия не является идеальным показателем тяжести заболевания. Эти же результаты могут быть связаны и трудностями в предоставлении активной нутриционной поддержки во время пандемии COVID-19 [8].
И в заключение, наше исследование показало, что барицитиниб может быть многообещающей терапией пациентов с COVID-19 на МВ. С другой стороны, мы согласны с наблюдением авторов, что в будущих исследованиях необходимо получить более точные данные, такие как значения витальных показателей и лабораторных исследований, для изучения ассоциации с исходной тяжестью состояния при сравнении барицитиниб с тоцилизумаб. Более того, данные о начале проведения МВ и введения лекарств могут привесит пользу при оценке ранней против поздней терапии барицитиниб у пациентов, которым требуется оксигенация или МВ. В заключение, следует измерять концентрации барицитиниб или тоцилизумаб и уровни цитокинов для лучшего понимания взаимосвязи между лекарствами и клиническим ответом.
*Примечание: см. Рис. 1 по ссылке на оригинал статьи ниже.
Reference
- Wei JCC, Kuo P, Shih PC. Commenting on baricitinib versus tocilizumab in mechanically ventilated patients with COVID-19: a nationwide cohort study. Crit Care. 2024;28:357.
- You SH, Baek MS, Kim TW, Jung SY, Kim WY. Baricitinib versus tocilizumab in mechanically ventilated patients with COVID-19: a nationwide cohort study. Crit Care. 2024;28:282.
- National Health Insurance Sharing Service. https://nhiss.nhis.or.kr/en/z/a/001/lpza001m01en.do (2024). Accessed 23 Nov 2024.
- U.S. Food and Drug Administration: Coronavirus (COVID-19) update: FDA authorizes drug combination for treatment of COVID-19. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-authorizes-drug-combination-treatment-covid-19 (2020). Accessed 23 Nov 2024.
- U.S. Food and Drug Administration: Coronavirus (COVID-19) update: FDA authorizes drug for treatment of COVID-19. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-authorizes-drug-treatment-covid-19 (2021). Accessed 23 Nov 2024.
- Reintam Blaser A, Poeze M, Malbrain ML, Bjorck M, Oudemans-van Straaten HM, Starkopf J, et al. Gastrointestinal symptoms during the first week of intensive care are associated with poor outcome: a prospective multicentre study. Intensive Care Med. 2013;39:899–909.
- Cheon S, Oh SH, Kim JT, Choi HG, Park H, Chung JE. Nutrition therapy by nutrition support team: a comparison of multi-chamber bag and customized parenteral nutrition in hospitalized patients. Nutrients. 2023;15:2531.
- Tetamo R, Fittipaldi C, Buono S, Umbrello M. Nutrition support for critically ill patients during the COVID-19 pandemic: the Italian SIAARTI survey. J Anesth Analg Crit Care. 2022;2:35.
Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-024-05191-9