Редактору,
Внутричерепная гипертензия (Intracranial hypertension [HICP]) — частое осложнение аневризматического субарахноидального кровоизлияния (subarachnoid hemorrhage [SAH]) и несет в себе ассоциацию с неблагоприятными исходами [1]. Лечение HICP основывается на подходах с возрастающей терапевтической интенсивностью, что повторяет таковые при лечении травматического повреждения головного мозга, а к агрессивным методам лечения относятся инфузия барбитуратов, хирургическая декомпрессия и/или эвакуация геморрагического содержимого, гипотермия и гипокапния [1, 2]. При этом наблюдается ограниченное количество данных в отношении вышеописанных методов агрессивной терапии после SAH и их влияния на клинические/пациентские исходы [1, 3]. Целью этого исследования, основанного на опыте одного центра, стало: 1) описание как часто HICP требует агрессивных методов терапии после SAH; 2) для изучения клинических и радиологических факторов, связанных с потребностью в таких агрессивных методах; 3) для анализа взаимосвязи между агрессивными методами терапии и пациентскими исходами.
Методы: мы изучили проспективную обсервационную базу данных, что включила взрослых пациентов с аневризматическим SAH, которым требовался мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) и которые поступили в отделение нейрореанимации нашего госпиталя. В нашем центре мониторинг ВЧД после аневризматического SAH проводится у тяжелых коматозных пациентов и/или в случае острого гидроцефалита, требующего установки внешнего вентрикулярного дренажа. Проводился расчет среднего ВЧД за 12-часовые интервалы, что получило термин «среднее ВЧД». У каждого пациента записывались наивысшие значения среднего ВЧД и эпизоды HICP (ВЧД > 20 ммHg в течение 5 минут). Интенсивной терапии оценивалась дважды в день. Методы терапии HICP классифицировались следующим образом:
- Превентивные: норомокапния и седация пациентов на вентиляции, недопущение пирексии (гипертермии);
- Активные: вывод цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) путем экстернального вентрикулярного катетера, умеренная гипокапния (артериальный СО2 30–35 ммHg), гиперосмолярные инфузионные растворы и мышечные релаксанты;
- Агрессивные: усиление гипокапнии (рСО2 менее 30 ммHg), барбитураты (продолженная инфузия тиопентона), гипотермия (внутрисосудистая или поверхностное охлаждение для поддержания температуры тела ниже 36°C), повторная оценка ВЧД и/или хирургической декомпрессии.
Оценка по шкале ком Глазго (ШКГ) на шестой месяц: 1—3 рассматривалась как неблагоприятная; 4—5 как благоприятная.
Для идентификации клинических и радиологических факторов, связанных с методами агрессивной терапии, использовался одномерный анализ с последующей моделью логистической регрессии.
Результаты: шестьсот восемьдесят два взрослых пациента с аневризматическим SAH последовательно поступили в отделение интенсивной терапии (ОИТ) в период между 2006 и 2020 годами. Двести тридцать шесть пациентов были включены в анализ, 446 пациентов были исключены из анализа по причине отсутствия мониторинга ВЧД. Основные клинические и радиологические результаты приведены в Таблице 1*. Шестидесяти пациентам из 236 (25%) потребовалось проведение по меньшей мере одного метода агрессивной терапии. Все пациенты получили превентивную терапию на фоне стандартной терапии. Тридцать пять пациентов получили один метод агрессивной терапии, 15 пациентов получили два метода агрессивной терапии и 10 пациентов — три метода агрессивной терапии. В этой группе пациентов усиление гипокапнии использовалось в 86% случаев, повторное хирургическое вмешательство в 37%, барбитураты и гипотермия использовались в 11%. Медиана времени начала агрессивной терапии находилась в диапазоне от одного дня после поступления в ОИТТ до 3 дня пребывания в ОИТ. В модели логистической регрессии только тяжелый неврологический статус, возраст, смещение срединной линии, лечение аневризмы и наивысшие значения ВЧД (> 20 ммHg) были в значительной степени связаны с агрессивной терапией. Пациенты из группы агрессивной терапии имели более высокую летальность в ОИТ и у них были чаще неблагоприятные исходы к шестому месяцу.
Выводы: наш опыт показывает, что даже если эпизоды HICP чаще выявляются при SAH, агрессивные методы терапии (и их побочные эффекты) не выглядят необходимыми у большинства пациентов.
Пациенты, которым проводились агрессивные методы терапии, были намного тяжелее и моложе, чем в случаях меньшей интенсивности лечения. В нашем центре менеджмент ВЧД определяется данными ВЧД мониторинга, результатами клинических и радиологических методов. Таким образом, наличие связи между тяжестью заболевания и применением агрессивных методов терапии не является чем то неожиданным. Взаимосвязь с возрастом может иметь два объяснения: субъекты более старшего возраста могут иметь меньше инцидентов HICP, чем более молодые пациенты в связи с церебральной атрофией и большим цереброспинальным пространством. С другой стороны, более старший возраст очень строго связан с неблагоприятными долгосрочными исходами, так что агрессивная терапия здесь (у пациентов пожилого и старческого возраста) может рассматриваться как бесполезная.
Наша работа имеет очень важное ограничение. Это одноцентровое обсервационное исследование на выбранных пациентах, так что любое обобщение должно происходить с большой осторожностью. В недавнем крупном обсервационном многоцентровом исследовании SYNAPSE-ICU агрессивная терапия рассматривалась у 29% пациентов с SAH, при этом между странами и центрами наблюдались существенные различия [5]. Частота благоприятных исходов в группе агрессивной терапии чрезвычайно мала, так что селекция пациентов имеет здесь первоочередное значение.
*Примечание: см. таблицу по ссылке ниже
References
- Addis A, Baggiani M, Citerio G. Intracranial pressure monitoring and management in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2023;39(1):59–69. https://doi.org/10.1007/s12028-023-01752-y.
- Zoerle T, Beqiri E, Åkerlund CAI, Gao G, Heldt T, Hawryluk GWJ, et al. Intracranial pressure monitoring in adult patients with traumatic brain injury: challenges and innovations. Lancet Neurol. 2024;23(9):938–50. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(24)00235-7.
- Alotaibi NM, Elkarim GA, Samuel N, Ayling OGS, Guha D, Fallah A, et al. Effects of decompressive craniectomy on functional outcomes and death in poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg. 2017;127(6):1315–25. https://doi.org/10.3171/2016.9.JNS161383.
- Zoerle T, Lombardo A, Colombo A, Longhi L, Zanier ER, Rampini P, et al. Intracranial pressure after subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med. 2015;43(1):168–76. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000000670.
- Baggiani M, Graziano F, Rebora P, Robba C, Guglielmi A, Galimberti S, et al. Intracranial pressure monitoring practice, treatment, and effect on outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2023;38(3):741–51. https://doi.org/10.1007/s12028-022-01651-8.
Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-024-05205-6