Уважаемый редактор,
В недавнем исследовании [1] Dr. Kim and colleagues изучили ассоциацию между таймингом механической вентиляции (МВ) и клиническими исходами у пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ) с сепсисом. Исследование включило 2440 пациентов с сепсисом из 20 госпиталей Южной Кореи. Результаты показали, что группа ранней МВ имела более низкую госпитальную летальность, менее продолжительное пребывание в ОИТ и меньшую частоту трахеостомии по сравнению с группой отсроченной МВ, после чего авторы высказали предположение, что ранняя МВ может принести пользу пациентам с сепсисом. С другой стороны, есть определенные соображения, которые следует принять во внимание, прежде чем интерпретировать полученные авторами результаты.
Во-первых, показания к МВ у пациентов с сепсисом могут вносить определенный вклад в наблюдаемые авторами различия между группами ранней и поздней МВ. Не всем пациентам ОИТ с сепсисом требуется интубация, а основными показаниями для интубации в этой популяции являются дыхательная недостаточность или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Следовательно, исходные различия, в частности большая распространенность респираторных инфекций в группе ранней МВ, могут объяснить наблюдаемую пользу. По сравнению с группой отсроченной МВ группа ранней МВ имела заметно большую распространенность респираторных инфекций (1256/2119 [59.3%] vs. 126/321 [39.3%], p < 0.01), послуживших причиной развития дыхательной недостаточности, которая, в свою очередь, определила показания к интубации трахеи и раннему началу МВ. И наоборот, пациенты в группе отсроченной МВ не имели начального вовлечения респираторной системы, которое наступило позже в связи с прогрессированием заболевания с развитием полиорганной недостаточности и/или ОРДС. В этом случае различия между группами ранней и отсроченной МВ с большей вероятностью связаны с различиями в статусе заболевания, чем со временем интубации.
Во-вторых, критерии включения пациентов в исследование ограничивают генерализацию результатов для других пациентов с сепсисом, так как не всем пациентам с сепсисом требуется интубация. К примеру, в этом исследовании 2363 из 4890 пациентов, поступивших с сепсисом, не потребовалась МВ во все время пребывания их в ОИТ и все они были исключены из анализа. Следовательно, в то время как это исследование заостряет внимание на потенциальной пользе ранней МВ, в нем не уточняется, а каким пациентам требуется МВ, что может привести к ситуации, когда простое внедрение протокола ранней интубации станет причиной роста количества интубаций трахеи без показаний для этого.
Притом, что ранняя МВ может быть полезной для пациентов с сепсисом с вовлечением респираторной системы, подход, описываемый как «один размер для всех» может выводить менеджмент пациентов с сепсисом за рамки оптимального. В дальнейших исследованиях следует изучить более четкие критерии для ранней МВ против отсроченной МВ при сепсисе. Стратификация пациентов согласно факторам риска может с большей точностью выявить пользу от ранней МВ и предотвратить необязательные интубации. К тому же, применение других методов респираторной поддержки, таких как высокопоточная назальная канюля (ВПНК) или не инвазивная вентиляция (НИВ) в качестве промежуточных мер до инвазивной механической вентиляции, может улучшить клинические исходы у пациентов, у которых можно избежать интубации трахеи и связанных с этим рисков.
В заключение, в то время как исследование предполагает наличие ассоциации между ранней МВ и снижением летальности при сепсисе, необходима тщательная селекция пациентов. Мы благодарим Dr. Kim and colleagues за их существенный вклад и мы надеемся, что наши взгляды помогут в интерпретации полученных ими результатов.
References
1. Kim G, Oh DK, Lee SY, Park MH, Lim CM. Korean sepsis alliance I: impact of the timing of invasive mechanical ventilation in patients with sepsis: a multicenter cohort study. Crit Care. 2024;28(1):297.
Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-024-05179-5