Уважаемый редактор,
Ингаляции оксида азота (iNO) широко используются при лечении пациентов с гипоксией, особенно при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) [1]. Мы с большим интересом прочитали статью Isha et al. [2], изучивших терапевтическую эффективность низких доз iNO у пациентов с COVID-19 [2]. Несмотря на то, что это исследование предоставляет ценную информацию в отношении терапевтических подходов, остаются вопросы, требующие более детального обсуждения.
Факторы, что оказывают влияние на эффективность iNO, включают в себя гетерогенность популяции пациентов, при этом предшествующие многоцентровые исследования сообщили об ответах, диапазон которых находится в пределах от 20% до 60% [3]. Аналогичные различия наблюдаются и у пациентов с COVID-19, что, возможно, связано с биологическими факторами, такими как подавление эндогенного оксида азота [4]. В исследовании Isha et al. [2] авторы использовали многоуровневый подход к категоризации. Этот подход заключался в начальном формировании групп на основании состояния дыхания (спонтанное или интубация) с последующим разбитием на субдивизионы на основании таких факторов, как прогрессирование до интубации, применение iNO, время начала применения iNO (до или после интубации), ранняя интубация (менее 5 дней) и применение iNO более 48 часов до интубации. Но при этом отсутствие стратификации пациентов наряду со сложной системой, что больше фокусировалась на типе респираторной поддержки, вызывает существенные трудности при интерпретации результатов. Более того, описанный выше подход к категоризации с большой вероятностью привел к формированию подгрупп с недостаточным размером выборки, что могло оказать компроментирующее влияние на статистическую мощность. В будущих исследованиях необходимо большее внимание уделять хорошо определенным подгруппам пациентов, а не на широким гетерогенным популяциям.
Эффект iNO на оксигенацию варьируется с течением времени, что делает продолжительность лечения iNO очень важным фактором. Длительная ингаляция NO может приводить к время-зависимым изменениям в эффектах, когда у пациентов более сильная ответная реакция развивается на более низкие дозы iNO [5]. В исследовании Isha et al. [2] длительности применения iNO не уделили внимания, особенно у пациентов со спонтанным дыханием, которые получали iNO до интубации. И осталось неясным, действительно ли пациенты с продолженным применением iNO до интубации оказали влияние на результаты исследования.
Критерии ответа на iNO гипоксических пациентов также очень важны. Наиболее широко одобренным критерием эффективности iNO является 20% повышение PaO2, PaO2/FiO2 или индекса оксигенации (в течение от 30 мин до 1 часа после начала iNO), что служит достоверным индикатором незамедлительной оценки терапевтического эффекта [5, 6]. В противоречие с этим авторы определили ответ как увеличение PaO2/FiO2 или снижение FiO2 в течение 48 часов. Такая расширенная до 48 часов оценка и неопределенность в ранжировании улучшения оксигенации может оказать влияние на выявление физиологических ответов на iNO, на интерпретацию результатов, особенно при отсутствии данных по длительности применения iNO. При том, что iNO показал положительное влияние, в будущих исследованиях необходимы более четкая фиксация длительности применения iNO и точные критерии ответа, что позволит с большей аккуратностью изучить терапевтическую пользу iNO.
References
- Liu K, Wang H, Yu SJ, et al. Inhaled pulmonary vasodilators: a narrative review. Ann Transl Med. 2021;9(7):597.
- Isha S, Balasubramanian P, Hanson AJ, et al. Impact of low dose inhaled nitric oxide treatment in spontaneously breathing and intubated COVID-19 patients: a retrospective propensity-matched study. Crit Care. 2024;28(1):344.
- Griffiths MJ, Evans TW. Inhaled nitric oxide therapy in adults. N Engl J Med. 2005;353(25):2683–95.
- Shetty NS, Giammatteo V, Gaonkar M, et al. Differences in the response to high-dose inhaled nitric oxide in self-identified black and white individuals: a Post Hoc analysis of the NOSARSCOVID randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2024;209(7):887–90.
- Gerlach H, Keh D, Semmerow A, et al. Dose-response characteristics during long-term inhalation of nitric oxide in patients with severe acute respiratory distress syndrome: a prospective, randomized, controlled study. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(7):1008–15.
- DiBlasi RM, Myers TR, Hess DR. Evidence-based clinical practice guideline: inhaled nitric oxide for neonates with acute hypoxic respiratory failure. Respir Care. 2010;55(12):1717–45.
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-024-05181-x