Введение: Morosanu and colleagues недавно опубликовали в Critical Care очень интересное пилотное исследование [1]. Пациенты после планового аорто-коронарного шунтирования (АКШ) включались в исследование, если им проводилась механическая вентиляция легких в течение 6 часов после поступления в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и у них была выявлена острая циркуляторная недостаточность. У означенных выше пациентов авторы измеряли изменения пульсового индекса воротной вены (portal vein pulsatility index [PVPI]) как суррогатного параметра венозного наполнения/венозного застоя, и временной интеграл скорости кровотока потока в тракте левого желудочка (the left ventricular outflow tract velocity time integral [LVOT VTI]) как суррогатного параметра ударного объема, и эти измерения проводились в пяти временных точках: в исходе (Т1) и через одну минуту (Т2) после пассивного поднятия нижних конечностей (passive leg raise [PLR]) и через две минуты после возвращения пациента в положение полусидя (Т3). Далее, если пациенты имели низкий PVPI, а изменения LVOT VTI достигали, по меньшей мере, 12% после PLR (пациенты рассматривались как толерантные к жидкости и респондеры, соответственно), то пациенты получали 7 мл/кг раствора Рингер-лактата (LR) в течение 10 мин. Также проводилось измерение еще двух переменных: через 2 минуты (Т4) и 20 мин (Т5) после полной инфузии LR. Авторы изучили инциденты венозного застоя (VC, что определялось как PVPI ≥ 50%) после LR и проверили, действительно ли предшествующее проведение PLR может прогнозировать VC. Также авторы сообщили о неблагоприятных клинических исходах (длительное нахождение в ОИТ и острое почечное повреждение) и об эхокардиографических измерениях.
В свой анализ авторы включили 40 пациентов с измерениями в точках Т1-Т4. Почти у половины пациентов венозный застой (PVPI по меньшей мере 50%) наблюдался в точке Т4 (ранний венозный застой), а к точке Т5 он снизился только на 5%. Пациенты с ранним венозным застоем имели значительно большие показатели центрального венозного давления, исходно худшую функцию правого желудочка, у них намного чаще развивалось тяжелое острое почечное повреждение (ОПП). И, наконец, PVPI в точке Т2 (во время проведения теста пассивного поднятия нижних конечностей) предсказывал ранний венозный застой с площадью под кривой 0.998 при пороговой точке 44.3%.
Подход к внутривенным жидкостям: при введении внутривенно жидкостей необходимо ответить на три вопроса: 1) есть ли показания для внутривенных жидкостей? 2) внутривенные жидкости безопасны? 3) внутривенные жидкости эффективны? [2]. При том, что в исследование включались пациенты с явными признаками периферической гипоперфузии, ответ на первый вопрос ДА. Вопрос безопасности жидкостей необходимо рассматривать в рамках «переносимость» против «непереносимость» [3, 4]. Так как были включены пациенты с низким PVPI в качестве признака венозного давления, мы предполагаем, что пациенты после АКШ в исследовании Morosanu et al были толерантны к жидкости, поэтому ответ на второй вопрос тоже ДА (за исключением других признаков вреда, таких как увеличение воды в легких). И, наконец, эффективность внутривенных жидкостей на основании роста венозного объема (и, следовательно, преднагрузки), при котором задействуется механизм Старлинга с увеличением ударного объема (stroke volume [SV]) (что является состоянием «респондера к жидкости»). К тому же, для того, что бы быть по настоящему «эффективным», увеличенный ударный объем должен соответствовать достаточному сосудистому тонусу в артериальном русле, что называется «циркуляторной эффективностью» [5]. По причине того, что Morosanu and colleagues изучали только пациентов с клинически значимым увеличением LVOT VTI при проведении теста пассивного поднятия нижних конечностей, предпосылка к «эффективной» жидкости также имелась в этом исследовании.
При всем при этом, вопросы 2 и 3 причиняют определенное беспокойство потому, что когда мы думаем о «безопасности» и «эффективности», то следует учитывать концептуальный хаос [4]. Могут ли жидкости быть «безопасными», но при этом «неэффективными»? Могут ли жидкости быть «небезопасными», при этом «эффективными»? Ответ на эти два вопроса почти наверняка будет ДА. Недавнее исследование Munoz and colleagues поддерживает предположение, что термины «безопасность» и «эффективность» в отношении внутривенных жидкостей имеют различную смысловую нагрузку [6, 7]. Morosanu and colleagues ссылаются на допплеровскую кривую Старлинга — схему, в которой кроется объяснение этого.
Допплеровская кривая Старлинга
Во-первых очевидно, что Morosanu включил только пациентов с «безопасным» и, потенциально, «эффективным» профилем, так как 40 пациентов не имели признаков застоя в портальной вене (a decongested portal vein) и относились к респондерам, как это показал последующий тест с пассивным поднятием нижних конечностей. С другой стороны, если мы взглянем на список исключенных из исследования пациентов, то увидим 64 пациента, у которых была хорошая эхокардиографическая картина при низком PVPI (толерантность к жидкости). Среди них 21 пациент оказались не-респондерами к жидкости. Другими словами, 33% пациентов, которые были толерантны к жидкости, также оказались не-респондерами. В рамках допплеровского Старлинга мы ранее обнаружили, что 33% пациентов в «Quadrant 3» оказались не-респондерами к жидкости [9]. Этот профиль получил термин «динамическая непереносимость жидкости [4]», поскольку венозный застой обнаруживался только при проведении динамических тестов типа пассивного поднятия нижних конечностей. Morosanu and colleagues не записывали изменения PVPI у этих пациентов, но в теории венозный застой был очень вероятен. Клиническое значение этого открытия в том, что введение жидкости на основании только лишь исходных профилей риска «низкая преднагрузка» и «толерантность к жидкости» может приводить к неэффективной инфузионной терапии в клинически значимой доли острых критически больных пациентов. При этом вышеуказанные эхокардиографические профили можно рассматривать в качестве эквивалента введению жидкости на основании центрального венозного давления менее 8 ммHg [10].
Во-вторых, Morosanu and colleagues показали, что пациенты изначально могли иметь профиль «безопасный» и, потенциально «эффективный», но несмотря на это, могли показывать другой тип в виде «динамической непереносимости жидкости» с движением кривой допплеровского Старлинга как вверх (по оси Y), так и прочь от нее (вне оси X). На основании средних показателей (см. Рис.1В*) эти пациенты двигались из квадранта 3 в квадрант 2; развитие венозного застоя было точно предсказано тестом пассивного поднятия нижних конечностей еще до момента введения жидкостей. В то время как наклоны кривых между теми пациентами, у которых развился ранний венозный застой (синяя кривая), и теми, у которых не было развития венозного застоя (серая кривая), статистически не несли различий, эта схема подразумевает, что при большем диапазоне измеренных значений, возможно, наблюдались незначительные различия в наклоне. Но это не может быть известно, учитывая, что данные экспериментальные. Исследования «наклона» кривой допплеровского Старлинга продолжаются и что более специфично, продолжаются исследования того, насколько соотношение между LVOT VTI и VExUS + 1 (без нуля в знаменателе) может предсказывать клинические исходы у пациентов ОИТ.
Суммируя все вышесказанное, Morosanu and colleagues заслуживают поздравлений за их важное пилотное исследование. Мы будем ожидать результатов дальнейшего изучения различий между венозными показателями и реакцией на введение жидкостей, особенно у пациентов с нарушениями сердечной функции. Допплеровское фенотипирование открывает новые пути для активного изучения.
References
- Morosanu B, Balan C, Boros C, Dazzi F, Wong A, Corradi F, Bubenek-Turconi S-I. Incidence, predictability, and outcomes of systemic venous congestion following a fluid challenge in initially fluid-tolerant preload-responders after cardiac surgery: a pilot trial. Crit Care. 2024;28(1):339.
- Monnet X, Shi R, Teboul J-L. Prediction of fluid responsiveness. What’s new? Ann Intensive Care. 2022;12(1):46.
- Kattan E, Castro R, Miralles-Aguiar F, Hernández G, Rola P. The emerging concept of fluid tolerance: a position paper. J Crit Care. 2022;71: 154070.
- Kenny J-ES. Assessing fluid intolerance with doppler ultrasonography: a physiological framework. Med Sci. 2022;10(1):12.
- Pinsky MR, Cecconi M, Chew MS, De Backer D, Douglas I, Edwards M, Hamzaoui O, Hernandez G, Martin G, Monnet X, et al. Effective hemodynamic monitoring. Crit Care. 2022;26(1):294.
- Muñoz F, Born P, Bruna M, Ulloa R, González C, Philp V, Mondaca R, Blanco JP, Valenzuela ED, Retamal J, et al. Coexistence of a fluid responsive state and venous congestion signals in critically ill patients: a multicenter observational proof-of-concept study. Crit Care. 2024;28(1):52.
- Kenny J-ES, Prager R, Haycock K. The elusive relationship between cardiac filling and fluid responsiveness. Crit Care. 2024;28(1):83.
- Kenny JS, Prager R, Rola P, Haycock K, Basmaji J, Hernández G. Unifying fluid responsiveness and tolerance with physiology: a dynamic interpretation of the diamond-forrester classification. Crit Care Explor. 2023;5(12): e1022.
- Kenny J-ÉS, Prager R, Rola P, Haycock K, Gibbs SO, Johnston DH, Horner C, Eibl JK, Lau VC, Kemp BO. Simultaneous venous-arterial doppler ultrasound during early fluid resuscitation to characterize a novel doppler starling curve: a prospective observational pilot study. J Intensive Care Med. 2024;39:628.
- Eskesen T, Wetterslev M, Perner A. Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness. Intensive Care Med. 2016;42(3):324–32.
- Pinsky MR, Desmet JM, Vincent JL. Effect of positive end-expiratory pressure on right ventricular function in humans. Am Rev Respir Dis. 1992;146(3):681–7.
*Примечание: все рисунки доступны по ссылке ниже.
Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-024-05171-z