Мы высоко ценим то внимание, что уделили Dr. Vazgiourakis and colleagues нашему исследованию. Их подробные комментарии предоставляют нам возможность продолжения дискуссии в отношении важных результатов исследования LANDI-SEP [1].
Основной проблемой, на которой они заострили внимание в своем письме [2], является то, что изолированное снижение частоты сердечных сокращений и последующее поддержание такого снижения ЧСС без какой-либо демонстрации клинической пользы не может быть обоснованием нового терапевтического подхода при септическом шоке. При том, что в общем и целом мы разделяем их мнение, имеется множество специфических состояний, на которые следует обратить внимание в этом конкретном контексте. Во-первых, как было указано в рукописи, основной целью исследования стало изучение эффективности и безопасности. Важность этих результатов становится более очевидной на фоне исследования STRESSL [3]. После преждевременной остановки этого исследования в связи с потенциальным вредом, от концепции терапии бета-блокаторами для регуляции частоты сердечных сокращений при септическом шоке скорее всего отказались, если бы не результаты исследования LANDI-SEP. Во-вторых, всем известно, что нейтральные эффекты в общей популяции предполагают, что одни подгруппы пациентов могут получить пользу от регуляции частоты сердечных сокращений, в то время как другие подгруппы могут получить потенциальный вред. Следовательно, выявление таких подгрупп и четкое разделение между ними приобретает огромную важность. В-третьих, имеется строгое патофизиологическое обоснование для регуляции частоты сердечных сокращений при септическом шоке и не только в отношении гемодинамических эффектов, но и в отношении снижения адренэргического стресса. И, наконец, ни одно лечение не может вводиться в клиническую практику на основании результатов только одного многоцентрового исследования. Наше исследование — первый и очень важный шаг на этом пути.
Вторая проблема — критерии для различения компенсаторной тахикардии и потенциальные клинические тесты или параметры, что могут помочь в идентификации пациентов, которые получат пользу от контроля частоты сердечных сокращений. На сегодня диагноз не компенсированной тахикардии ставится путем исключения потенциальных причин включения механизмов компенсации. На первый взгляд это выглядит неприемлемым. С другой стороны, если мы внимательно оценим нашу ежедневную практику окажется, что мы рутинно ставим множество диагнозов, основываясь на такой стратегии исключения. Следовательно, наш подход не противоречит устоявшейся клинической практике. В нашем исследовании решение было оставлено на усмотрение лечащего врача. Дополнительные исследования более детально указаны в протоколе исследования [4]. Такие маркеры, как систолическая-диакротическая выемка (the systolic-dicrotic notch pressure difference) [5], безусловно, могут поддержать и упростить эту клиническую задачу. Более того, может быть проведено эхокардиографическое исследование до и после лечения для исключения потенциальных противопоказаний и для наблюдения за изменениями гемодинамики. Потенциальные подгруппы могут получить пользу от контроля частоты сердечных сокращений при септическом шоке, включая пациентов с фибрилляцией предсердий и пациентов со сниженной фракцией изгнания. Последняя гипотеза тестируется в идущем сейчас исследовании (HyperBetashock, NCT04748796).
Исследование LANDI-SEP представляет первый шаг на пути к потенциально целесообразному лечебному подходу у пациентов с септическим шоком с персистирующей тахикардией. При этом до утверждения такого подхода в качестве стандартной терапии еще предстоит пройти долгий путь.
References
- Rehberg S, Frank S, Černy V et al (2024) Landiolol for heart rate control in patients with septic shock and persistent techycardia (LANDI-SEP). Intensive Care Med 50(10):1622–1634. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07587-1
- Vazgiourakis V, Mantzarlis K, Makris D (2024) Landiolol in patients with septic shock. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07706-y
- Whitehouse T, Hossain A, Perkins GD (2023) Landiolol and organ failure in patients with septic shock: the STRESS-L randomized clinical trial. JAMA 330:1641–1652
- Unger M, Morelli A, Singer M et al (2018) Landiolol in patients with septic shock resident in an intensive care unit (LANDI-SEP): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 19(1):637
- Morelli A, Romano SM, Sanfilippo F et al (2020) Systolic-dicrotic notch pressure difference can identify tachycardic patients with septic shock at risk of cardiovascular decompensation following pharmacological heart rate reduction. Br J Anaesth 125:1018–1024