Привлекательная концепция о смягчении не компенсированной тахикардии у пациентов с септическим шоком с помощью бета-блокаторов недавно была изучена в двух многоцентровых исследованиях, но ни одно из них не показало положительного влияния на клинические исходы [1] или возможного вреда (исследование Stress-L). В исследовании Landi-SEP [1] в каждую группу рандомизировались пациенты с септическим шоком и тахикардией без предварительной селекции (non-selected patients), при этом у одной четверти из них имелась фибрилляция предсердий (atrial fibrillation [AF]). Результаты исследования Landi-SEP не поддерживают обязательно снижение частоты сердечных сокращений ниже 95 уд/мин в популяции септического шока с персистирующей тахикардией. Аналогично в исследовании J-Land3S [3] ландиолол показал свою эффективность в снижении частоты сердечных сокращений при лечении суправентрикулярных аритмий, которые, как известно, ухудшают исходы при критических заболеваниях.
Ландиолол относится к высоко-селективным кратко-срочного действия представителям второго класса антиаритмических препаратов. Их антиаритмические эффекты уже описаны в медицинской и хирургической популяциях критически больных пациентов [3]. Если в не-синусовой подгруппе исследования Landi-SEP наблюдалась польза в отношении исходов, аналогично результатам исследования J-Land3S, может ли селекция пациентов с септическим шоком, у которых польза от снижения диспропорциональной тахикардии и/или поддержания синусового ритма привести к улучшению выживаемости? Для верификации этой гипотезы в исследования необходимо включать структурированный электрокардиографический и эхокардиографический мониторинг, что игнорируется текущими исследованиями.
Примерно такое же количество пациентов с септическим шоком и суправентрикулярными аритмиями (у 76% из них имелась AF) были подвергнуты «слепому» воздействию пропафенона (действующего на бета-рецепторы и быстрые натриевые каналы) против амиодарона. Пациенты с тяжелой левожелудочковой дисфункцией (фракция выброса левого желудочка< 35%) из исследования были исключены. Несмотря на пользу в виде быстрого контроля за ритмом (в течение 3.6 часов) и снижения на 24% частоты развития рецидивов аритмии в группе пропафенона [4], результаты различались в зависимости от наличия или отсутствия дилятации левого предсердия. У пациентов без дилятации левого желудочка (конечно-диастолический объем левого предсердия < 40 мл/м2), которые получили пропафенон, чаще (на 16%) восстанавливался синусовый ритм к 24 часу после начала аритмии и эти пациенты показали отношение шансов (OR) 0.6 (confidence interval (CI) 95% 0.40; 0.90) для летальности на первый год по сравнению с пациентами, получавшими амиодарон [5]. Эти результаты позволяют предположить не только безопасность и эффективность пропафенона, но и наличие потенциала в улучшении долгосрочных исходов, что ассоциирован с контролем ритма, у пациентов с септическим шоком. Отсутствие группы плацебо и спонтанных кардиоверсий (только 4.3% у 209 включенных пациентов) ограничивает интерпретацию указанных выше результатов [4, 5].
Концепция о том, что поддержание синусового ритма предпочтительнее суправентрикулярных аритмий, требует верификации в последующих исследованиях. С другой стороны, определение компенсированной против диспропорциональной тахикардии все еще отсутствует. Ультра-селективный и короткодействующий бета-блокатор с доказанными антиаритмическими эффектами выгладит многообещающим решением. Тем не менее, методология дальнейших исследований должна включать тщательный гемодинамический и эхокардиографический мониторинг. Более того, клинические исходы, напрямую связанные с эффектами лекарственных средств, должны иметь преимущества, так как только лишь летальность в качестве конечной точки может ввести в заблуждение в этой нестабильной популяции, где множество факторов способствуют мрачному прогнозу.
References
- Rehberg S, Frank S, Černý V, Cihlář R, Borgstedt R, Biancofiore G et al (2024) Landiolol for heart rate control in patients with septic shock and persistent tachycardia. A multicenter randomized clinical trial (LandiSEP). Intensive Care Med 50(10):1622–1634
- Levy B, Slama M, Lakbar I, Maizel J, Kato H, Leone M, Okada M (2024) Landiolol for treatment of new-onset atrial fibrillation in critical care: a systematic review. J Clin Med 13(10):2951
- Kakihana Y, Nishida O, Taniguchi T, Okajima M, Morimatsu H, Ogura H et al (2020) Efficacy and safety of landiolol, an ultra-shortacting β1-selective antagonist, for treatment of sepsis-related tachyarrhythmia (J-Land 3S): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 8(9):863–872
- Balik M, Maly M, Brozek T, Rulisek J, Porizka M, Sachl R et al (2023) Propafenone versus amiodarone for supraventricular arrhythmias in septic shock: a randomised controlled trial. Intensive Care Med 49(11):1283–1292
- Waldauf P, Porizka M, Horejsek J, Otahal M, Svobodova E, Jurisinova I et al (2024) The outcomes of patients with septic shock treated with propafenone compared to amiodarone for supraventricular arrhythmias are related to end-systolic left atrial volume. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 13(5):414–422