Редактору,
Мы с большим интересом прочитали недавно опубликованную статью Dr. Machado et al. [1], в которой были предложены новые определения острого почечного повреждения (ОПП) у критически больных пациентов, что основаны на различных пороговых точках темпа диуреза и временных рамках. Это исследование использовало госпитальную летальность в качестве исход-ориентированного подхода для формирования классификации ОПП на основании темпа диуреза (UO-AKI) с применением различных временных точек (3 часа, 6 часов, 12 часов и 24 часа) с четкими пороговыми значениями. Для новой классификации использовался средний темп диуреза (urine output [UO]) в течение 6 часов, а ОПП в новой классификации определялась следующим образом: стадия 1 (0.2-0.3 мл/кг/час), стадия 2 (0.1-02 мл/кг/час) и стадия 3 (менее 0.1 мл/кг/час) к исходу 6 часа. Эта предложенная классификация показала намного большую прогностическую точность, чем критерии KDIGO, с улучшением NRI (net reclassification index) и IDI (integrated discrimination improvement) для летальности. С другой стороны, есть необходимость в более детальном рассмотрении предложенной классификации, прежде чем интерпретировать или применять ее.
Во-первых, в данном исследовании возможность в предсказании смерти использовалась в качестве признака при изучении качества критериев ОПП. Но, по своей сути, определения ОПП отражают нарушения экскреции побочных продуктов метаболизма по причине повреждения почечных канальцев и/или почечного интерстиция. При этом не все стадии ОПП несут ассоциацию с ростом летальности. К примеру, в проспективном исследовании, включившем в себя 4638 пациентов, Kaddourah et al. [2] сообщили, что тяжелые стадии ОПП (2 и 3) показывают возрастающий риск смерти к 28 дню после корректировки на 16 ковариат, в то время как умеренная стадия 1 ОПП этого не показывает. Аналогичным образом анализ [3] двух крупных исследований (COVID-19 Critical Care Consortium и LUNG-SAFE) показал, что риск как 28-дневной, так и 90-дневной летальности возрастал у пациентов со 2 стадией (HR 2.00, p < 0.001) и 3 стадией (HR 1.95, p < 0.001), чего не наблюдалось при стадии 1. Из этого следует, что при использовании ориентированного на летальность (a mortality-oriented approach) подхода для определения ОПП можно упустить из виду значение умеренной ОПП (стадия 1), а также объяснить, почему предложенные для классификации пороговые значения темпа диуреза для стадии 1 ОПП (0.2-0.3 мл/кг/час) похожи на таковые при стадии 3 (0.3 мл/кг/час) в определениях KDIGO, пусть и в разные временные точки. К тому же такой подход может страдать предвзятостью в отношении понимания клинического значения ОПП, так в основном фокусируется на риске смерти, отвергая при этом почечную дисфункцию и повреждение, что имеет огромное значение для определений ОПП.
Также для нас остался не совсем ясным выбор временных рамок. Все ли эти временные рамки устанавливались после поступления пациента в отделение интенсивной терапии или же имелось скользящее окно? Такое различие может быть очень важным для точности определения ОПП.
Мы, со своей стороны, выражаем благодарность авторам за их работу, но надеемся, что наши взгляды смогут помочь в интерпретации полученных ими результатов.
References
- Machado GD, Santos LL, Liborio AB. Redefining urine output thresholds for acute kidney injury criteria in critically Ill patients: a derivation and validation study. Crit Care. 2024;28(1):272.
- Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM, Goldstein SL, Investigators A. Epidemiology of acute kidney injury in critically Ill children and young adults. N Engl J Med. 2017;376(1):11–20.
- McNicholas BA, Rezoagli E, Simpkin AJ, Khanna S, Suen JY, Yeung P, Brodie D, Li Bassi G, Pham T, Bellani G, et al. Epidemiology and outcomes of early-onset AKI in COVID-19-related ARDS in comparison with non-COVID-19-related ARDS: insights from two prospective global cohort studies. Crit Care. 2023;27(1):3.
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-024-05170-0