Что необходимо знать каждому интенсивисту об оспе обезьян (Critical Care, ноябрь 2024)

Posted on by admin

Эпидемиология: вирус оспы обезьян (the mpox virus) — зоонозный ортопоксвирус с ДНК геномом. На основании генетических характеристик вирус оспы обезьян категоризируют на два основных клада: клад I и клад II. Далее клад I разделяется на подклады Ia и Ib [1]. Клад I больше распространен в Центральной Африке, а клад II больше циркулирует в Западной Африке [2]. Клад IIb вызвал глобальную вспышку оспы обезьян в период 2022-2023, при этом 86% случаев пришлись на мужчин, имевших половую связь с мужчинами (MSM) [1]. Более половины случаев оспы обезьян пришлись на людей, которые были инфицированы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [3]. Вспышка оспы обезьян в Демократической республике Конго в 2024 году и в соседних странах в большей части была вызвана кладом Ia [4]. Только в 2024 году Демократическая республика Конго сообщила о 25 757 случаев оспы обезьян с 806 смертями [3]. В апреле 2024 года после анализа проб, собранных в одной из провинций Демократической республики Конго, ученые выявили новый вариант клада I, получивший наименование Ib. За последние несколько месяцев возрастает количество сообщений об инфицировании вариантом Ib. Пропорция женщин, инфицированных IIb, была существенно выше (52%), при этом около одной трети пришлось на работниц секс-индустрии [1]. 15 августа Швеция сообщила о первом случае оспы обезьян, причиной которого стал вариант IIb. Таиланд подтвердил первый случай оспы обезьян (вариант Ib) 22 августа [4]. По сравнению с кладом IIb, что вызвал глобальную вспышку в 2022 году, клад Ia показывает более строгую передачу от человека к человеку и более высокую летальность с большей частотой тяжелого течения. Касательно клада IIb, то его характеристики остаются неизвестными [5].       

По мере усиления вспышки оспы обезьян к 31 августа 2024 года подтверждены 106 310 случаев заражения в 123 странах, при этом количество лабораторно подтвержденных смертей составило 234 [3]. В Африке подтвержденные случаи и случаи с подозрением на оспу обезьян в 2024 году достигли цифры 17 500, что намного выше 15 000 случаев, о которых сообщалось в 2023 году. В ответ на такую эскалацию 13 августа 2024 года Африканский центр по контролю за заболеваемостью и профилактике инфекций (Africa CDC) объявил оспу обезьян «Чрезвычайной ситуацией в общественном здравоохранении, несущей угрозу обществу», призывая к глобальной кооперации для предотвращения дальнейшего распространения [5]. Таким образом ситуация с оспой обезьян может стать новым вызовом для интенсивистов во всем мире.     

Трансмиссия: оспа обезьян в основном распространяется через трансмиссию между животными и людьми или от человека к человеку. Трансмиссия животное-человек может случиться при прямом контакте с инфицированным животным, как после укуса или царапины, или после употребления в пищу неправильно приготовленного мяса животного. Трансмиссия человек-человек в основном происходит после прямого контакта с кожей инфицированного человека или по причине поврежденных слизистых, оральной секреции, секрета верхних дыхательных путей или через предметы, контаминированные вирусом (к примеру, постельное белье). Сексуальные контакты, особенно в контексте вспышки, вызванной клад IIb, или при текущей вспышки Ib, играют существенную роль в трансмиссии. Также к важным путям передачи можно отнести длительное воздействие респираторных капель и передачу от матери к ребенку [6]. 

При лечении пациентов с оспой обезьян интенсивистам следует применять надлежащие меры персональной защиты (personal protective equipment [PPE]), включая респираторы класса защиты N95, защиту глаз, перчатки и одноразовые костюмы. РРЕ следует использовать правильно с уверенностью, что места, подвергающиеся длительному воздействию, полностью закрыты для минимизации контаминации. При потенциально генерирующих аэрозоли процедурах (aerosol-generating procedures [AGPs]), таких как бронхоальвеолярный лаваж, интубация или экстубация, рекомендовано использовать электрические респираторы для очищения воздуха (powered air-purifying respirators [PAPRs]) в качестве дополнительных мер защиты. Также при выполнении вышеописанных процедур следует соблюдать особую осторожности и по возможности проводить их в специальных боксах и/или с помощью видеоларингоскопии. В условиях оказания медицинской помощи, когда случаются длительные контакты, особенно во время AGPs, риск трансмиссии резко возрастает. И по этой причине обязательное соблюдение протоколов РРЕ имеет критическое значение [7]. 

Пациенты с подозрением на оспу обезьян или с подтвержденной оспой обезьян должны быть изолированы в одноместных палатах с выделенными ванными комнатами. Предпочтение отдается палатам с изоляций инфекций, передающихся воздушным путем (Airborne infection isolation rooms [AIIRs]) и отрицательным давлением, что предотвратит трансмиссию по воздуху. Установки биозащиты (Biocontainment units [BCUs]) могут использоваться в условиях высокого риска, особенно у тяжелых иммуноскомпроментированных пациентов [7].   

Рекомендуется соблюдать меры предосторожности и рекомендации по уходу за дыхательными путями, аналогичные тем, которые использовались во время пандемии COVID-19. При этом следует помнить, что менеджмент COVID-19 в значительной степени варьировался в зависимости от времени и от региона. Таким образом, при оспе обезьян текущие руководства настаивают на последовательном применении респираторной защиты, минимизации AGPs и оптимизации изоляции процедур в целях снижения нозокомиальной трансмиссии [7]. 

Диагностика оспы обезьян: диагностика оспы обезьян включает в себя сбор образцов поврежденных тканей или телесных жидкостей при подозрении на инфекцию с последующим проведением полимеразной цепной реакции (ПЦР) [8]. Пациенты с оспой обезьян, поступившие в отделение интенсивной терапии (ОИТ), страдают от тяжелого течения. Тяжелое течение оспы обезьян определяется, когда у пациентов развиваются следующие состояния: глазные инфекции, неврологические осложнения, миоперикардиты, патологические изменения слизистых (ротовая полость, прямая кишка, гениталии, мочевой тракт), неконтролируемое распространение вируса при иммунокомпроментации, особенно при тяжелом течении ВИЧ инфекции [9]. 

Осложнения: сообщается, что оспа обезьян потенциально вызывает широкий спектр угрожающих жизни осложнений, повреждая практически каждую систему органов. Эти осложнения включают кератиты, конъюнктивиты, вторичные инфекции кожи с участием полирезистентных микробов, грибов или вирусов, а также бронхопневмонию, эпиглоттит, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), острое почечное повреждение (ОПП), синдром полиорганной недостаточности (СПОН), миокардит, перикардит, аритмия, ангина Людвига, кардиальный арест, энцефалит и энцефаломиелит (Рис.1) [8, 10]. Интенсивистам следует знать обо всех этих потенциальных осложнениях. Более того, люди с иммуносупрессией, как при ВИЧ инфекции (количество CD4+ Т-клеток менее 200 клеток/см3) или после трансплантации, являются наиболее уязвимой группой как в отношении тяжести течения заболевания, так и в отношении развития осложнений [11].     

Лечение 

Поддерживающая терапия (Supportive care): для большинства пациентов со среднетяжёлым течением оспы обезьян и интактной иммунной системой без повреждения кожных покровов поддерживающая терапия поможет им восстановиться самостоятельно [9]. Безотносительно тяжести заболевания, поддерживающая терапия остается краеугольным камнем лечения оспы обезьян, с основным вниманием к уходу за повреждениями кожи, при этом основными лекарственными средствами являются ацетаминофен, ибупрофен или лидокаин местно. Пациентам ОИТ часто требуется анальгезия опиоидами (морфин или оксикодон) [2]. Интенсивистам следует тщательно следить за дегидратацией, что у пациентов с оспой обезьян вызывается лихорадкой, снижением потребления жидкости и другими системными проявлениями. Интенсивная инфузионная терапия и поддержание электролитного баланса также имеет значение [11].    

Доступные терапевтические препараты при тяжелом течении оспы обезьян: 

Тековиримат (TPOXX или ST-246) — антивирусный препарат, ингибирующий высококонсервативный вирусный протеин р37 оболочки ортороксвирусов. Следует отметить, что оптимальная биодоступность тековиримат зависит от конкурентного потребления очень жирной пищи [12]. Тековиримат нельзя вводить внутривенно пациентам с тяжелым почечным повреждением (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) [11]. Так же тековиримат неэффективен против клад Ib [13]. 

Цидофовир (Vistide) — это лекарство ингибирует синтез ДНК путем внедрения в цепочку ДНК, препятствуя репликации. Цидофовир показывает дозозависимую нефротоксичность, что ограничивает его применение и обычно вводится орально с пробенецидом и увлажнением [12]. Требуется особое внимание, когда цидофовир применяется вместе с тенофир дизопроксил фумаратом у пациентов с ВИЧ на антиретровирусной терапии (antiretroviral therapy [ART]). У пациентов с ВИЧ инфекцией и ОПП необходима смена режима ART и здесь рекомендована обязательная консультация со специалистом по лечению ВИЧ [10]. 

Бринцидофовир (CMX001 или Tembexa) — пролекарство цидофовир со сниженной нефротоксичностью, но способное увеличивать уровни печеночных ферментов (трансаминазы и билирубина), что требует мониторинга их уровней [10, 12]. Но доступность бринцидофовир на сегодня весьма ограничена. 

 Vaccinia immune globulin intravenous (VIGIV) — в основном используется у иммуноскомпроментированных взрослых и детей или у тех, кто не получал антивирусное лечение (включая тековиримат) или у тех, у кого антивирусная терапия оказалась неэффективной, или в тяжелых случаях в комбинации с антивирусными препаратами и/или другими видами терапии [8]. 

Оспа обезьян у пациентов с ВИЧ: пациентам с ВИЧ, которые не получали ART, следует начать ART как можно скорее для улучшения иммунной функции, в идеале вместе с лечением оспы обезьян. Основываясь на тяжести повреждения иммунной функции и неконтролируемой репликации вируса, следует рассмотреть быстрое начало применения тековиримат (если возможно, то внутривенно), потенциально в комбинации с цидофовир или бринцидофовир и VIGIV. Важно отметить, что воспалительный синдром восстановления иммунитета (immune reconstitution inflammatory syndrome [IRIS]),  который потенциально индуцируется ART, может ухудшить состояние пациентов с оспой обезьян [14].  

Взаимодействие лекарств: препараты, что используются при лечении тяжелой формы оспы обезьян, могут взаимодействовать с другими лекарственными средствами. Интенсивистам следует быть в курсе этих взаимодействий. К примеру, тековиримат может снижать концентрации мидазолама в крови. Также, тековиримат может увеличивать концентрации репаглинид в крови, приводя к гипогликемии [7, 15]. Описание взаимодействия лекарств можно найти в Таблице 1 [16, 17, 18, 19]. 

Профилактика: интенсивисты, осуществляющие лечение пациентов с оспой обезьян, могут рассмотреть получение модифицированной вакцины Ankara (MVA) и вакцины (JYNNEOS, Bavarian Nordic) для снижения риска инфицирования [14]. Для людей со скомпроментированной иммунной системой, включая людей с ВИЧ, первичным иммунодефицитом или для людей, получающих иммуносупрессивную терапию, вакцина MVA наиболее безопасна [20]. 

References

  1. Harris E. As Mpox cases surge in Africa, WHO declares a global emergency—here’s what to know. JAMA. 2024;332(11):862–4.
  2. Fink DL, Callaby H, Luintel A, Beynon W, Bond H, Lim EY, et al. Clinical features and management of individuals admitted to hospital with monkeypox and associated complications across the UK: a retrospective cohort study. Lancet Infect Dis. 2023;23(5):589–97.
  3. 2022–24 Mpox (Monkeypox) Outbreak: Global Trends. https://worldhealthorg.shinyapps.io/mpx_global/. Accessed 23 Sep 2024.
  4. Lee SS, Traore T, Zumla A. The WHO mpox public health emergency of international concern declaration: need for reprioritisation of global public health responses to combat the MPXV Clade I epidemic. Int J Infect Dis. 2024;147:107227.
  5. Kozlov M. Growing mpox outbreak prompts WHO to declare global health emergency. Nature. 2024;632(8026):718–9.
  6. How Mpox Spreads. https://www.cdc.gov/mpox/causes/index.html. Accessed 23 Sep 2024.
  7. Das AK, Sharma A, Kothari N, Goyal S. Ten facts about monkeypox that every anesthesiologist should know. Saudi J Anaesth. 2023;17(1):140–1.
  8. Sun Y, Nie W, Tian D, Ye Q. Human monkeypox virus: Epidemiologic review and research progress in diagnosis and treatment. J Clin Virol. 2024;171:105662.
  9. Clinical Treatment of Mpox. https://www.cdc.gov/mpox/hcp/clinical-care/index.html. Accessed 23 Sep 2024.
  10. Reda A, Dhama K. Mpox impact on different organ systems: complications, mechanisms, and management. Rev Med Virol. 2023;33(4):e2443.
  11. Anil S, Joseph B, Thomas M, Sweety VK, Suresh N, Waltimo T. Monkeypox: a viral zoonotic disease of rising global concern. Infect Dis Immun. 2024;4(3):121–31.
  12. Stafford A, Rimmer S, Gilchrist M, Sun K, Davies EP, Waddington CS, et al. Use of cidofovir in a patient with severe mpox and uncontrolled HIV infection. Lancet Infect Dis. 2023;23(6):e218–26.
  13. Lenharo M. Hopes dashed for drug aimed at monkeypox virus spreading in Africa. Nature. 2024;632(8027):965.
  14. Clinical considerations for Mpox in immunocompromised people. https://www.cdc.gov/mpox/hcp/clinical-care/immunocompromised-people.html. Accessed 23 Sep 2024.
  15. Piparva KG, Fichadiya N, Joshi T, Malek S. Monkeypox: from emerging trends to therapeutic concerns. Cureus. 2024;16(4):e58866.
  16. U.S. Food and Drug Administration. Lables for NDA 208627. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm?event=overview.process&ApplNo=208627. Accessed 23 Sep 2024.
  17. U.S. Food and Drug Administration. Labels for NDA 214460. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm?event=overview.process&ApplNo=214460. Accessed 23 Sep 2024.
  18. U.S. Food and Drug Administration. Package Insert — VIGIV (Human) — 35. https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/approved-blood-products/vaccinia-immune-globulin-intravenous-human. Accessed 23 Sep 2024.
  19. U.S. Food and Drug Administration. Labels for NDA 020638. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm?event=overview.process&ApplNo=020638. Accessed 23 Sep 2024.
  20. Mpox and HIV. https://www.cdc.gov/mpox/about/mpox-and-hiv.html. Accessed 23 Sep 2024.

Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-024-05114-8

оспа обезьян