При критических заболеваниях вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП), тяжелое осложнение у интубированных пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ), вносит существенный вклад в летальность, заболеваемость и длительность пребывания, что, в свою очередь, резко увеличивает финансовые расходы [1, 2]. Профилактика ВАП, тем самым, становится важнейшим фактором улучшения безопасности пациента, приводя к более эффективным расходам на лечение [1].
В этой работе мы суммируем фактические данные в отношении профилактики ВАП путем не фармакологических вмешательств, в основе которых лежат результаты систематического поиска литературы и продолжающихся обновлений руководящих принципов клинического лечения инвазивной вентиляцией и экстракорпоральным газообменом при острой дыхательной недостаточности под управлением Сообщества анестезиологии и интенсивной медицины Германии (the Clinical Treatment Guideline on Invasive Ventilation and Extracorporeal Gas Exchange in Acute Respiratory Insufficiency under the direction of the German Society for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine [DGAI]).
Не фармакологические меры по предупреждению ВАП подвергаются широкому изучению. Создание системы наблюдения с последовательными определениями и команды инфекционного контроля с регулярной обратной связью показали свою эффективность в снижении нозокомиальных инфекций, включая ВАП [1]. С другой стороны, сохраняется значительный недостаток в фактических данных, частично объясняющийся отсутствием точных определений, а система наблюдения (или эпиднадзора) затрудняет оценку эффективности других вмешательств. По существу, строгие показания к инвазивной вентиляции и ее проведение с наименьшей возможной продолжительностью, что следуют основанным на доказательствах алгоритмам предотвращения ВАП, должны применяться ежедневно. Улучшение соблюдения правил гигиены рук ассоциировано со снижением частоты развития ВАП и эти правила должны соблюдаться неукоснительно [3]. Другой эффективной стратегией снижения риска микроаспирации и ВАП является является приподнятие головного конца кровати пациентов (до 45°), которым проводится инвазивная вентиляция. Прон-позиционирование может снижать частоту ВАП по сравнению с позицией на спине, но с меньшей степенью достоверности. При этом прон-позиция показала более значительное снижение летальности у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом [4, 5]. Высококачественных рандомизированный контролируемых исследований, в которых конечной точкой стала бы ВАП, практически не имеется, соответственно, не имеется общих рекомендаций в контексте профилактики ВАП. Эндотрахеальные трубки с возможностью аспирации содержимого подсвязочного пространства, разработанная для удаления секрета, скапливающегося над манжетой, что может быть причиной микроаспирации и последующего развития ВАП, показали существенное снижение частоты развития ВАП в мета-анализах [6]. Сочетание разнообразных мер, направленных на предотвращение ВАП, приводит к снижению летальности на 10% (примерно) [7].
Некоторые вмешательства не рекомендованы, что показали современные фактические данные. Конусовидные манжеты, предложенные для предотвращения микроаспирации, не показали значимого эффекта в отношении частоты развития ВАП по сравнению с манжетами стандартной формы [8], как, впрочем, и полиуретановые манжеты по сравнению с поливинилхлоридными манжетами [9]. Постоянный мониторинг манжеты и физиотерапия также не смогли показать явного влияния на частоту ВАП или летальность в ОИТ [10]. Несмотря на то, что покрытые серебром эндотрахеальные трубки и показали значительное снижение ВАП, их применение привело к явному тренду к более высокой летальности [10], возможно, из-за трудностей с обнаружением патогена. Латеральная позиция Тренделенбурга продемонстрировала весьма умеренное снижение частоты ВАП в post hoc анализе одного исследования, но такой подход на сегодня не рекомендуется, так как имеющиеся на сегодня фактические данные показывают высокую частоту развития тяжелых неблагоприятных эффектов в виде десатурации кислорода и нестабильности гемодинамики [11]. В нескольких старых исследования, в большинстве своем с низким методологическим качеством, использовали кинетические кровати для снижения частоты ВАП [12]. Но более свежих исследований высокого качества такого подхода на сегодня не имеется.
Закрытые аспирационные системы — при том, что они показали статистически значимую ассоциацию со снижением ВАП, имеются конфликтующие результаты в отношении их общей эффективности, к примеру, эти системы не показали снижения в летальности и в части исследований были причиной риска предвзятости, особенной там, где не было возможности ослепления [10, 13].
Имеется значительная вариабельность в определениях ВАП, применяющихся в исследованиях, что осложняет сравнение и генерализацию полученных результатов. Такая непоследовательность препятствует возможностям в оценке истинной эффективности вмешательств, так как результаты оцениваются по различающимся критериям.
Что еще важно, так это отсутствие ослепления в некоторых вмешательствах (к примеру, позиция тела пациента, специальные эндотрахеальные трубки, другое), что представляет высокий риск предвзятости и может повлиять на достоверность результатов. К примеру, вмешательства, подобные закрытым аспирационным системам, показывают ассоциацию со снижением ВАП, но их преимущества могут быть завышенными в связи с ограничениями исследования.
Центральным подходом при оказании медицинской помощи критически больным пациентам является недопущение вредоносных вмешательств, таким образом трахеальная инстилляция (капельное введение) физиологического раствора и покрытые серебром эндотрахеальные трубки, несмотря на имеющиеся фактические данные о снижении ВАП, несут в себе потенциальный риск, особенно в этой очень уязвимой популяции пациентов и, тем самым, их применение недопустимо. Более того, каждая процедура по предотвращению ВАП должна быть рассмотрена со стороны используемых ресурсов и препятствий на пути внедрения.
Препятствия на пути внедрения часто включают дефицит медицинского персонала и временные ограничения, а также специфические локальные трудности. Для преодоления этих препятствий мы рекомендуем разработать алгоритм (bundle) предотвращения ВАП на основании локальных условий (Рис. 1). Эффективные стратегии могут включать командный тренинг, электронные напоминания, чек-листы и регулярную командную обратную связь [17]. Система наблюдения за ВАП и соблюдение гигиены рук должно стать стандартной практикой, что достаточно легко внедрить и что, немаловажно, может служить индикаторами качества. Приподнятое положение тела пациента, если к этому нет противопоказаний, очень не требовательная к ресурсам мера с эффективными доказательствами пользы в отношении профилактики ВАП. Дренирование подсвязочного пространства также показало свою эффективность в предотвращении ВАП у пациентов, которым требуется длительная, в течение нескольких дней, инвазивная вентиляция. Другие меры профилактики могут оказаться полезными в специфических условиях или в определенной популяции. В дальнейших исследованиях ВАП необходимо рассмотреть другие не фармакологические вмешательства, такие как ранняя мобилизация, целевая нутриционная терапия, необходимое соотношение медицинская сестра/пациент и интерпрофессиональная коммуникация. Все это сейчас интенсивно изучается и показывает многообещающие результаты, но, все же, прямое влияние на снижение ВАП остается неопределенным.
До того момента, когда явные фактические данные станут доступными, мультидисциплинарной команде следует внимательно выбирать между мерами профилактики. Принимая во внимание такие трудности, необходимо проведение высококачественных, (кластер) рандомизированных контролируемых исследований для определения эффективных вмешательств по предотвращению развития ВАП. Эти исследования должны уделить внимание существующим определениям ВАП, обладать соответствующей методологией для минимизации риска предвзятости и принимать во внимание гетерогенность популяции пациентов и клинических условий, улучшение безопасности пациента, выживаемости и качества жизни после терапии критического заболевания.
References
- Haley RW et al (1985) The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 121(2):182–205
- Howroyd F et al (2024) Ventilator-associated pneumonia: pathobiological heterogeneity and diagnostic challenges. Nat Commun 15(1):6447
- Koff MD et al (2011) Reduction in ventilator associated pneumonia in a mixed intensive care unit after initiation of a novel hand hygiene program. J Crit Care 26(5):489–495
- Pozuelo-Carrascosa DP et al (2022) Body position for preventing ventilator-associated pneumonia for critically ill patients: a systematic review and network meta-analysis. J Intensive Care 10(1):9
- Schaller SJ et al (2024) Guideline on positioning and early mobilisation in the critically ill by an expert panel. Intensive Care Med 50(8):1211–1227
- Pozuelo-Carrascosa DP et al (2020) Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: an overview of systematic reviews and an updated meta-analysis. Eur Respir Rev 29(155):190107
- Pileggi C et al (2018) Ventilator bundle and its effects on mortality among ICU patients: a meta-analysis. Crit Care Med 46(7):1167–1174
- Maertens B, Blot K, Blot S (2018) Prevention of ventilator-associated and early postoperative pneumonia through tapered endotracheal tube cuffs: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med 46(2):316–323
- Saito M et al (2021) Comparison of polyurethane tracheal tube cuffs and conventional polyvinyl chloride tube cuff for prevention of ventilatorassociated pneumonia: a systematic review with meta-analysis. Medicine (Baltimore) 100(9):e24906
- Roquilly A et al (2015) Pneumonia prevention to decrease mortality in intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 60(1):64–75
- Li Bassi G et al (2017) Randomized, multicenter trial of lateral Trendelenburg versus semirecumbent body position for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 43(11):1572–1584
- Delaney A et al (2006) Kinetic bed therapy to prevent nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 10(3):R70
- Sanaie S et al (2022) Comparison of closed vs open suction in prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Indian J Crit Care Med 26(7):839–845
- Sun YC et al (2022) Probiotic in the prevention of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients: evidence from meta-analysis and trial sequential analysis of randomized clinical trials. BMC Pulm Med 22(1):168
- Johnstone J et al (2021) Effect of probiotics on incident ventilator-associated pneumonia in critically ill patients: a randomized clinical trial. JAMA 326(11):1024–1033
- Lewis SR et al (2019) Chlorhexidine bathing of the critically ill for the prevention of hospital-acquired infection. Cochrane Database Syst Rev 8(8):CD012248
- Abad CL, Formalejo CP, Mantaring DML (2021) Assessment of knowledge and implementation practices of the ventilator acquired pneumonia (VAP) bundle in the intensive care unit of a private hospital. Antimicrob Resist Infect Control 10(1):161