Международные клинические руководства рекомендуют чистое (нетто) экстракорпоральное удаление жидкости (к примеру, нетто ультрафильтрация [net ultrafiltration или UFNET]) у критически больных пациентов с олигурическим острым почечным повреждением (ОПП) и перегрузкой жидкостью [1]. Но при этом оптимальный подход к UFNET остается неясным, со значительными вариациями в клинической практике [2, 3]. Ключевыми неопределенности здесь — когда начинать удаление жидкости, должные объем и скорость и идеальная популяция пациентов. Недавний опрос выявил потребность в исследованиях в целях решения этих вопросов, включая роль вазопрессоров, наличие диагностических инструментов для поиска эффективных ориентиров при удалении жидкости и скорость удаления жидкости [3]. Более того, большинство принявших участие в опросе клиницистов определили проведение клинических исследований UFNET как первоочередную задачу, поскольку валидированного протокола для UFNET как не было, так и нет [2, 3].
В этом выпуске журнала Intensive Care Medicine Bitker et al. [4] сообщили о результатах рандомизированного клинического исследования «GO NEUTRAL», в котором изучению подверглась нейтрализация баланса жидкости, ведомая протоколом функционального гемодинамического мониторинга (FHM) против стандартного подхода у критически больных пациентов с ОПП, требующей продолженной почечно-заместительной терапии (CRRT), и острой циркуляторной недостаточностью. Это было многоцентровое, открытое исследование в параллельных группах, включившее в себя 55 пациентов, получивших вазопрессоры и CRRT. Участники были случайным образом распределены на получающих UFNET ≥ 100 мл/час с корректировкой на протокол FHM (вмешательство) и UFNET ≤ 25 мл/час (контроль). Основным результатом стал накопительный (кумулятивный) баланс жидкости к 72 часу. Авторы обнаружили, что 72 часовой накопительный баланс жидкости составил -2650 (межквартильный размах [IQR] от -4,574 до -309) мл в группе вмешательства и 1841 (IQR от 821 до 5327) мл в группе контроля с явной статистической разницей. Но при этом не было различий во вторичных результатах, таких как гемодинамика, оксигенация, гипотензия и летальность между двумя группами.
К сильным сторонам исследования GO NEUTRAL можно отнести следующие: 1) исследование успешно внедрило FHM протокол во всех центрах, показав осуществимость и обобщаемость данного подхода. Несмотря на то, что ранее протокол FHM уже использовался для прогнозирования ответа на введение жидкости, это исследование было первым, исходя из наших знаний, что использовало протокол FNM в качестве ориентира при удалении жидкости в многоцентровом исследовании CRRT пациентов. Авторы заслуживают высокой оценки за проведение такого сложного и первого исследования с момента внедрения динамически корректируемых вмешательств, таких как менеджмент жидкости при продолженной почечно-заместительной терапии, что само по себе является очень сложной задачей [5]; 2) в протоколе исследования были изложены определения и план лечения нестабильной гемодинамики; 3) исследование соблюдало высокие стандарты прозрачности, включая заранее запланированный план статистического анализа и публикацию протокола до анализа результатов исследования [6].
Несмотря на свои сильные стороны, исследование GO NEUTRAL имеет несколько ограничений. Во-первых, действительно ли вмешательство приводит к долгосрочным изменениям в балансе жидкости, остается неясным. Принимая во внимание, что большинство пациентов в контрольной группе были без вазопрессоров к 72 часу, а большинству пациентов в группе вмешательства все еще вводились высокие дозы вазопрессоров, увеличение скорости UFNET в контрольной группе по усмотрению врача после 72 часа могло, потенциально, приводить к снижению величины разницы (или даже к отсутствию разницы) в кумулятивном балансе жидкости, если бы баланс жидкости оценивался за пределами 72 часа. Следовательно, даже если исследование показало, что ранняя стратегия UFNET ведет к более выраженному краткосрочному отрицательному балансу, влияние на долгосрочный баланс жидкости и на важные клинические результаты остается неясным. Более того, исследование проверило два несвязанных между собой вмешательства: FHM и раннюю UFNET (чистую ультрафильтрацию). Так как контрольная группа имела различающиеся цели, становится невозможным распутать этот клубок из относительного вклада ранней UFNET против FHM на кумулятивный баланс жидкости.
Во-вторых, по понятным причинам протокол не позволял увеличивать скорость UFNET за пределы 25 мл/час в первые 72 часа в контрольной группе для минимизации контаминации скорости UFNET в группах лечения. Несмотря на то, что авторы цитировали фактические данные из клинических исследований в отношении того, что контрольная группа представляет стандартное лечение, при котором жидкость во время вазопрессорной терапии не удаляется, действительно ли, что клиницисты могли начать ускорять удаление жидкости, столкнувшись с низкими трендами режимов дозирования вазопрессоров, чем ожидать окончания 72 часового периода до инициации удаления жидкости, остается неясным. Большой опрос UFNET выявил значительные вариации в клинической практике в отношении проведения UFNET без четких и ясных фактических данных, которые бы определяли группу стандартной терапии UFNET [2, 3]. В этом отношении UFNET в контрольной группе проводилась со скоростью 140 (IQR, от 0 до 240) мл/час на момент включения в исследование, а это означает, что у большинства участников уже применялась UFNET, которую необходимо было прервать/изменить на момент включения в контрольную группу. Следовательно, действительно ли контрольная группа представляла реальную мировую практику UFNET, остается неясным.
В-третьих, очень важно отметить, что определением UFNET, что использовали авторы, стало удаление жидкости, скорость которого по умолчанию установлена в машине (the machine-set fluid removal rate), что не относится к актуальной «нетто» разнице в почасовом балансе жидкости между пациентом и CRRT машиной. К примеру, если установленная скорость удаления жидкости в CRRT машине равняется 100 мл/час, а пациент получает 100 мл/час внутривенной инфузии в виде жидкостей-носителей (carrier fluids) и медикаментов в эти же часы, скорость UFNET равна нулю. Определение скорости UFNET и ее дозы очень критично, поскольку любое удаление жидкости является формой контролируемой гиповолемии, индуцирующей сердечно-сосудистый стресс [7]. При этом сохраняется существенная неопределенность в оценке сердечно-сосудистого стресса, поскольку на сегодня невозможно точно оценить количество возврата в сосудистое русло жидкости из интестинальных компартментов и лимфатический возврат [7, 8]. При том, что авторы не рассматривали такие факторы, как внутривенная инфузия и потери жидкости, сообщаемая ими скорость UFNET может иметь как недооцененный так и переоцененный эффект на сердечно-сосудистый стресс [8].
И, наконец, долговременные эффекты безопасности чистого (нетто) удавления жидкости у пациентов, получающих высокие дозы вазопрессоров, необходимо определить. По мнению авторов пациенты в группе вмешательства имели тренд к более высоким дозам вазопрессоров в первые 72 часа и, тем самым, более высокий риск смерти по сравнению с контрольной группой. С другой стороны, по причине небольшой размера выборки исследование не обладает достаточной мощностью для выявления различий в неблагоприятных событиях или в клинических исходах.
Резюме — исследование GO NEUTRAL предоставило интригующие фактические данные в отношении обоснованности удаления жидкости у гемодинамически нестабильных пациентов с ОПП под контролем FNM, которые получают CRRT. С другой стороны, действительно ли протокол является безопасным, а также действительно ли краткосрочные изменения в кумулятивном балансе в течение 72 часов транслируются на улучшение долгосрочных клинических исходов, нуждается в дополнительном изучении.
References
- Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Workgroup (2012) Clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl 2:1–138
- Murugan R, Ostermann M, Peng Z, Kitamura K, Fujitani S, Romagnoli S, Di Lullo L, Srisawat N, Todi S, Ramakrishnan N, Hoste E, Puttarajappa CM, Bagshaw SM, Weisbord S, Palevsky PM, Kellum JA, Bellomo R, Ronco C (2020) Net ultrafiltration prescription and practice among critically ill patients receiving renal replacement therapy: a multinational survey of critical care practitioners. Crit Care Med 48:e87–e97
- Ledoux‑Hutchinson L, Wald R, Malbrain M, Carrier FM, Bagshaw SM, Bellomo R, Adhikari NKJ, Gallagher M, Silver SA, Bouchard J, Connor MJ Jr, Clark EG, Cote JM, Neyra JA, Denault A, Beaubien‑Souligny W (2023) Fluid management for critically ill patients with acute kidney injury receiving kidney replacement therapy: An International Survey. Clin J Am Soc Nephrol 18:705–715
- Bitker L, Dupuis C, Pradat P, Deniel G, Klouche K, Mezidi M, Chauvelot L, Yonis H, Baboi L, Illinger J, Souweine B, Richard C (2024) Fluid balance neutralization secured by hemodynamic monitoring versus protocol‑ized standard of care in patients with acute circulatory failure requiring continuous renal replacement therapy: results of the GO NEUTRAL randomized controlled trial. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134‑ 024‑ 07676‑1
- Nikravangolsefid N, Suppadungsuk S, Singh W, Palevsky PM, Murugan R, Kashani KB (2024) Behind the scenes: key lessons learned from the RELIEVE‑AKI clinical trial. J Crit Care 83:154845
- Bitker L, Pradat P, Dupuis C, Klouche K, Illinger J, Souweine B, Richard JC (2022) Fluid balance neutralization secured by hemodynamic monitoring versus protocolized standard of care in critically ill patients requiring con‑tinuous renal replacement therapy: study protocol of the GO NEUTRAL randomized controlled trial. Trials 23:798
- Murugan R, Kashani K, Palevsky PM (2023) Precision net ultrafiltration dosing in continuous kidney replacement therapy: a practical approach. Intensive Care Med Exp 11:83
- Murugan R, Kashani K, Palevsky PM (2024) Response Letter to: corre‑spondence regarding the article by Murugan et al on Precision net ultra‑filtration dosing in continuous kidney replacement therapy: a practical approach. Intensive Care Med Exp 12:17
Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-024-07698-9