Приобретенные в отделении интенсивной терапии (ОИТ) инфекции относятся к тяжелым осложнениям медицинского ухода за критически больными пациентами. Несмотря на множество проверенных и внедренных профилактических мер, частота развития приобретенных в ОИТ инфекций остается высокой и это при том, что соблюдение методов профилактики инфекций в ОИТ во всем мире остается низкой. Гетерогенность следования мерам профилактики инфекций отражает, возможно, низкий уровень доказательств эффективности, предоставляемый клиническими исследованиями.
В этом выпуске журнала Intensive Care Medicine опубликовано исследование Schaumburg et al. [1], результаты которого в очередной раз показывают пользу от мер по предотвращению инфекций в ОИТ. Мы не думаем, что эти результаты сразу же приведут к изменению существующей практики, но дизайн этого исследования может послужить примером предоставления убедительных доказательств для последующих исследований.
Исследование Schaumburg et al. [1] определило эффекты от ежедневного ухода за кожей пациентов с помощью салфеток, импрегнированных октенедином (bathing), в случае развития приобретенных в ОИТ (ICU-acquired) инфекций кровотока и носительства полирезистетных микроорганизмов (multi-drug resistant organisms [MDROs]) [1]. Исследователи выполнили многоцентровое, кластер-рандомизированное, двойное ослепленное, плацебо-контролируемое, перекрестное исследование по использованию пропитанных октенидином салфеток против плацебо в 44 ОИТ Германии. Каждое ОИТ сравнивалось само с собой на протяжении 12-месячного периода. Все данные получались в цифровом виде с помощью госпитальных информационных систем, включая данные по перемещению отдельных пациентов между палатами госпиталя и результаты микробиологических тестов. Конечными точками исследования были определены алгоритмически, а в качестве основных послужили два равноправных результата: первичная приобретенная в ОИТ бактериемия и колонизация (приобретение) MDRO. Бактериемия рассматривалась как вторичная, если микроорганизм, что обнаруживался в культуре крови, также выявлялся в другом релевантном клиническом материале во время госпитализации. Все отличные от этого эпизоды бактериемии рассматривались как первичные. MDROs могли быть обнаружены в любом клиническом материале, предоставленном на микробиологический анализ.
Такой очень эффективный и прагматичный подход позволил исследователям включить 104 039 эпизодов в ОИТ от 93 438 пациентов с 712 784 результатами микробиологических тестов, что позволило выявить 1508 случаев приобретенной в ОИТ первичной бактериемии и 1871 случай приобретенной в ОИТ колонизации MDRO. Такое количество участников диктовалось низкой частотой инфицирования пациентов в группе плацебо (4.6 на 1000 пациент/дней). Частота развития приобретенной в ОИТ бактериемии была низкой во время периода использования салфеток с октенидином. С другой стороны, этот эффект определялся снижением низко вирулентных грамположительных бактериальных инфекций, таких как коагулазо-негативный стафилококк и энтерококки, но никого предотвращающего эффекта не наблюдалось в отношении приобретенной в ОИТ колонизации MDRO.
Schaumburg et al. [1] не были первыми, кто использовал многоцентровой кластер-рандомизированный подход с использованием электронных медицинских карт для получения необходимых данных для количественного определения эффектов от ежедневного обтирания пациентов влажными салфетками при инфекциях, приобретенных в ОИТ. Huang et al. [2, 3] выполнили два многоцентровых исследования по использованию смоченных хлоргексидином салфеток, что ранее делали, но в очень небольшом исследовании Weinstein et al. [4]. Универсальная деколонизация в ОИТ заключалась в ежедневном обтирании пациентов хлоргексидин-глюконатом (CHG) вместе с применением носовых капель с мупироцин, что привело к снижению клинических культур метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) на 37% и всех инфекций кровотока на 44% в 43 госпиталях [2]. В последующем исследовании с похожим дизайном назальный антисептик йодофор не показал соответствия критериям, позволяющим считать его не уступающем мупироцин в отношении результатов клинических культур S. aureus у взрослых пациентов ОИТ в контексте ежедневного обтирания пациентов салфетками с CHG.
Указали ли наилучший дальнейший путь результаты этих исследований? Очевидно, сравнительный анализ ежедневного ухода за кожей с помощью салфеток к октенидином, как в исследовании Schaumburg et al. [1], и ежедневная обработка кожи CHG наряду с назальными каплями мупироцина, как это было предложено Huang et al. [2], кажутся оправданными. Конечно же эффекты от подобных вмешательств в целях снижения инцидентов приобретенной в ОИТ бактериемии необходимо сравнивать с эффектами от внедрения основных методов ухода за катетерами, что тоже может снижать катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) в ОИТ без потребности в универсальном уходе за кожей [5-7], здесь же и гигиена рук в сочетании с универсальным уходом с хлоргексидином [8] или же внедрение селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта, что также несет ассоциацию со снижением частоты бактериемии и с лучшей выживаемостью пациентов [9]. Важно, что ежедневный уход за кожей пациента с помощью салфеток с антисептиком может быть эффективной стратегией для контроля за угрожающими проблемами передачи инфекции, связанными с полирезистентными грамположительными бактериями и/или при вышедшей из под контроля частотой развития КАИК, но этого не наблюдается в Германии.
Резюме — исследование Schaumburg et al. [1] предоставило очередные фактические данные о том, что ежедневный уход за кожей пациентов ОИТ с помощью салфеток, смоченных октенидином, является методом снижения инфекций кровотока, приобретенных в ОИТ, и прекрасно показывает, как электронные данные пациентов в сочетании с алгоритмами могут быть использованы в целях улучшения эффективности исследования. Это открывает новый путь к определению наилучших стратегий предотвращения инфекций у критически больных пациентов.
References
- Schaumburg T, Köhler N, Hasenclever D, Chaberny IF (2024) EFFECT of daily antiseptic bathing with octenidine on ICU-acquired bacteremia and ICU-acquired multidrug-resistant organisms: a multicenter, cluster-ran-domized, double-blind, placebo-controlled, cross-over study. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07667-2
- Huang SS, Septimus E, Kleinman K, Moody J, Hickok J, Avery TR, Lank-iewicz J, Gombosev A, Terpstra L, Hartford F, Hayden MK, Jernigan JA, Weinstein RA, Fraser VJ, Haffenreffer K, Cui E, Kaganov RE, Lolans K, Perlin JB, Platt R (2013) Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. N Engl J Med 368:2255–2265
- Huang SS, Septimus EJ, Kleinman K, Heim LT, Moody JA, Avery TR, McLean L, Rashid S, Haffenreffer K, Shimelman L, Staub-Juergens W, Spencer-Smith C, Sljivo S, Rosen E, Poland RE, Coady MH, Lee CH, Blanchard EJ, Reddish K, Hayden MK, Weinstein RA, Carver B, Smith K, Hickok J, Lolans K, Khan N, Sturdevant SG, Reddy SC, Jernigan JA, Sands KE, Perlin JB, Platt R (2023) Nasal Iodophor antiseptic vs nasal mupirocin antibiotic in the setting of chlorhexidine bathing to prevent infections in adult ICUs: a randomized clinical trial. JAMA 330:1337–1347
- Bleasdale SC, Trick WE, Gonzalez IM, Lyles RD, Hayden MK, Weinstein RA (2007) Effectiveness of chlorhexidine bathing to reduce catheter-associ-ated bloodstream infections in medical intensive care unit patients. Arch Intern Med 167:2073–2079
- Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D (2000) Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care. Lancet 355:1864–1868
- Palomar M, Álvarez-Lerma F, Riera A, Díaz MT, Torres F, Agra Y, Larizgoitia I, Goeschel CA, Pronovost PJ (2013) Impact of a national multimodal inter-vention to prevent catheter-related bloodstream infection in the ICU: the Spanish experience. Crit Care Med 41:2364–2372
- van der Kooi T, Sax H, Pittet D, van Dissel J, van Benthem B, Walder B, Cartier V, Clack L, de Greeff S, Wolkewitz M, Hieke S, Boshuizen H, van de Kassteele J, Van den Abeele A, Boo TW, Diab-Elschahawi M, Dumpis U, Ghita C, FitzGerald S, Lejko T, Leleu K, Martinez MP, Paniara O, Patyi M, Schab P, Raglio A, Szilágyi E, Ziętkiewicz M, Wu AW, Grundmann H, Zingg W (2018) Prevention of hospital infections by intervention and training (PROHIBIT ): results of a pan-European cluster-randomized multicentre study to reduce central venous catheter-related bloodstream infections. Intensive Care Med 44:48–60
- Derde LPG, Cooper BS, Goossens H, Malhotra-Kumar S, Willems RJL, Gniadkowski M, Hryniewicz W, Empel J, Dautzenberg MJD, Annane D, Aragão I, Chalfine A, Dumpis U, Esteves F, Giamarellou H, Muzlovic I, Nardi G, Petrikkos GL, Tomic V, Martí AT, Stammet P, Brun-Buisson C, Bonten MJM (2014) Interventions to reduce colonisation and transmission of antimicrobial-resistant bacteria in intensive care units: an interrupted time series study and cluster randomised trial. Lancet Infect Dis 14:31–39
- de Smet AM, Kluytmans JA, Cooper BS, Mascini EM, Benus RF, van der Werf TS, van der Hoeven JG, Pickkers P, Bogaers-Hofman D, van der Meer NJ, Bernards AT, Kuijper EJ, Joore JC, Leverstein-van Hall MA, Bindels AJ, Jansz AR, Wesselink RM, de Jongh BM, Dennesen PJ, van Asselt GJ, te Velde LF, Frenay IH, Kaasjager K, Bosch FH, van Iterson M, Thijsen SF, Kluge GH, Pauw W, de Vries JW, Kaan JA, Arends JP, Aarts LP, Sturm PD, Harinck HI, Voss A, Uijtendaal EV, Blok HE, Thieme Groen ES, Pouw ME, Kalkman CJ, Bonten MJ (2009) Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. N Engl J Med 360:20–31