Применение терлипрессина при циррозе, осложненным гепаторенальным синдромом с острым почечным повреждением: письмо в редакцию (Intensive Care Med, октябрь 2024)

Posted on by admin

Мы с большим интересом прочитали статьи, написанные  Nadim etal. [1, 2] и Arrestier et al. [3], в которых обсуждается диагностика и менеджмент гепаторенального синдрома-острого почечного повреждения (hepatorenal syndrome-acute kidney injury [HRS-AKI]). Дискуссия основана на результатах недавней согласительной встречи между «the International Club of Ascites (ICA)» и группой «the Acute Disease Quality Initiative [ADQI]», целью которой стало обновление диагностических критериев и менеджмента HRS-AKI [4]. Стоит отметить, из рекомендаций удалено применение 48 часовой инфузии альбумина для подтверждения диагноза HRS-AKI. Причина такого решения кроется в предотвращении чрезмерного применения альбумина, что вызывает отек легких у пациентов с HRS-AKI, с последующим призывом к более раннему применению вазоконстрикционной терапии, как основы лечения  HRS-AKI. С другой стороны, эта новая рекомендация незамедлительно была оспорена одним из участников встречи, чьи персональные данные позволяют предположить, что отказ от 48 часовой инфузии альбумина может привести к избыточной диагностике HRS-AKI [5].

Такая обеспокоенность по поводу отека легких питается  результатами недавнего рандомизированного контролируемого исследования, где проводилось сравнение терлипрессина с плацебо (в обеих группах с альбумином) [6], которое показало, что у пациентов с третьей стадией острого на фоне хронического печеночного повреждения (acute-on-chronic liver failure [ACLF]) и HRS-AKI возрастает риск дыхательной недостаточности, когда они получали терлипрессин (30%) против плацебо (9.4%) (p = 0.002) [6]. Обязательно следует подчеркнуть, что только для одной трети случаев сообщалось о том, что причиной дыхательной недостаточности стал отек легких, в оставшихся случаях причиной дыхательной недостаточности стали: аспирационная пневмония, бактериальная пневмония и сепсис. Следовательно, рекомендация не использовать альбумин с целью подтверждения диагноза HRS-AKI может быть преждевременной, к тому же основанной исключительно на экспертном мнении и не имеющей под собой доказательств [4]. 

Альбумин — коллоидный раствор и если вводятся его гиперонкотические концентрации (20% или 25%), то актуальный рост внутрисосудистого объема в среднем превышает в четыре раза инфузированный объем [7]. Следовательно, мудрым решением является мониторинг перегрузки объемом, как это рекомендовано ICA и ADQI [4]. Правда при этом не имеется детального описания, каким образом проводить мониторинг пациентов. Более практичным, как нам представляется, выходом из сложившейся ситуации было бы объединение усилий обеих групп в поиске специфических методов мониторинга в этой группе пациентов, а не просто ссылки на физический осмотр, лучевые методы диагностики и статические/динамические измерения [1]. Недавнее предложение использовать прикроватное ультразвуковое исследование ( point-of-care ultra-sound [PoCUS]) для полной оценки циркуляции на фоне введения альбумина может помочь в улучшении безопасности пациента [8]. 

Мы также хотим отметить, что режим дозирования терлипрессина, рекомендованный Nadim et al. [1], не следует режиму дозирования на основании академического сообщества или данным рандомизированного контролируемого исследования [9, 10] и вносит путаницу в то, а как именно следует дозировать терлипрессин. Также остается неясным предложенный алгоритм, при котором доза терлипрессина увеличивается каждые 24 часа тогда, когда уровни сывороточного креатинина не снижаются > 25% и остается непонятным, что предпочтительнее, продолженная инфузия или болюсное введение,. Предположение, что введение терлипрессина следует прекращать, если в течение 48 часов нет признаков улучшения функции почек, также выглядит преждевременным и не соответствует режиму дозирования, одобренному FDA [11], при этом только у 4.1% пациентов в исследовании CONFIRM было достигнуто разрешение HRS после получения < 3 дней дозирования (к примеру, ≤ 10–12 доз терлипрессина) [9] (Рис. 3b, электронный дополнительные материал). 

И, наконец, мы хотим заострить внимание на том, что исследования, сравнивающие терлипрессин и норэпинефрин при терапии HRS-AKI, были небольшими и страдали гетерогенностью, — 96 пациентов в группе норэпинефрина и 99 пациентов в группе терлипрессина, — так что их результаты интерпретировать следует с очень большой осторожностью. При том, что исследование Arora [14] показало, что у пациентов с ACLF по критериям the Asian Pacific Association for the Study of the Liver [15]  терлипрессин был более эффективен в разрешении HRS-AKI, чем норэпинефрин, мы считаем необходимым подчеркнуть, что это конкретное исследование описывает другую группу пациентов (Азия) с печеночной недостаточностью, часть из которых может вообще не иметь цирроз и, тем самым, результаты этого исследования не применимы к нашим пациентам (Запад) с ACLF.  

Очень важное замечание — есть одна небольшая ошибка в обсуждении Arrestier [3]. В исследовании  CONFIRM чаще использовалось болюсное введение, а не продолженная инфузия. Действительно ли продолженная инфузия с более низкими общими ежедневными дозами терлипрессина приводит к аналогичной частоте развития дыхательной недостаточности, остается неизвестным.  

References 

  1. Nadim MK, Forni LG, Ostermann M, The ADQI 29/ICA Expert Panel (2024) Hepatorenal syndrome in the intensive care unit. Intensive Care Med 50:978–981
  2. Nadim MK, Forni LG, Ostermann M, The ADQI 29/ICA Expert Panel (2024) Terlipressin use in HRS-AKI and respiratory failure. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07585-3 
  3. Arrestier R, Billiet PA, Frapard T, Dessap AM (2024) Terlipressin use in HRS-AKI and respiratory failure. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07556-8
  4. Nadim MK, Kellum JA, Forni L et al (2024) Acute kidney injury in patients with cirrhosis: Acute Disease Quality Initiative (ADQI) and International Club of Ascites (ICA) joint multidisciplinary consensus meeting. J Hepatol 81:163–183 
  5. Ma AT, Juanola A, Solé C, Ginès P (2024) Shortening the albumin chal-lenge from 48 to 24 hours may lead to overdiagnosis of hepatorenal syndrome-acute kidney injury and overtreatment with terlipressin. J Hepatol. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jhep. 2024. 07. 015 
  6. Wong F, Pappas SC, Reddy KR, Vargas H, Curry MP, Sanyal A, Jamil K (2022) Terlipressin use and respiratory failure in patients with hepatore-nal syndrome type 1 and severe acute-on-chronic liver failure. Aliment Pharmacol Ther 56:1284–1293 
  7. Wong F, Sauerbruch T (2023) Caveats of albumin use in cirrhosis. In: Trebicka J (ed) The use of albumin in liver cirrhosis – current treatment, 1st edn. Uni-Med Verlag AG, Breman, pp 74–85 
  8. Premkumar M, Karvellas CJ, Kulkarni AV, Bhujade H, Reddy KR (2024) Role of point-of-care ultrasound (POCUS) in clinical hepatology. Hepatology. https:// doi. org/ 10. 1097/ HEP. 00000 00000 000990 
  9. Wong F, Pappas SC, Curry MP, Reddy KR, Rubin RA, Porayko MK, Gonzalez SA, Mumtaz K, Lim N, Simonetto DA, Sharma P, Sanyal AJ, Mayo MJ, Frederick RT, Escalante S, Jamil K, CONFIRM Study Investigators (2021) Ter-lipressin plus albumin for the treatment of type 1 hepatorenal syndrome. N Engl J Med 384:818–828 
  10. Cavallin M, Piano S, Romano A, Fasolato S, Frigo AC, Benetti G, Gola E, Morando F, Stanco M, Rosi S, Sticca A, Cillo U, Angeli P (2016) Terlipressin given by continuous intravenous infusion versus intravenous boluses in the treatment of hepatorenal syndrome: a randomized controlled study. Hepatology 63:983–992 
  11. Terlivaz package insert. Bridgewater, NJ: Mallinckrodt Hospital Products, Inc.; 2022 
  12. Sanyal AJ, Boyer T, Garcia-Tsao G, Regenstein F, Rossaro L, Appenrodt B, Blei A et al (2008) A randomized, prospective, double-blind, placebo-con-trolled trial of terlipressin for type 1 hepatorenal syndrome. Gastroenter-ology 134:1360–1368 
  13. Boyer TD, Sanyal AJ, Wong F, Frederick RT, Lake JR, O’Leary JG, Ganger D et al (2016) Terlipressin plus albumin is more effective than albumin alone in improving renal function in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome type 1. Gastroenterology 150(1579–1589):e2 
  14. Arora V, Maiwall R, Rajan V, Jindal A, Muralikrishna Shasthry S, Kumar G, Jain P, Sarin SK (2020) Terlipressin is superior to noradrenaline in the management of acute kidney injury in acute on chronic liver failure. Hepatology 71:600–610 
  15. Sarin SK, Chandan K, Zaigham A et al (2014) Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the study of the liver (APASL). Hepatol Int 8:453–471

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-024-07681-4

гепато-ренальный синдром Норэпинефрин острое почечное повреждение терлипрессин цирроз печени