Мы выражаем благодарность da Hora Passos et al. [1] за их интересные комментарии к нашей недавно опубликованное работе [2]. Когда речь заходит о региональной цитратной антикоагуляции (regional citrate anticoagulation [RCA]) при продолженной почечно-заместительной терапии (continuous renal replacement therapy [CRRT]), мы согласны с авторами в том, что имеется несколько «пробелов», заслуживающих внимания, ведь это очень трудная задача — охватить все в коротком обзоре с ограничениями на количество слов [2].
Как подчеркнули da Hora Passos and colleagues, совершенно очевидно, что при RCA при всех модальностях CRRT требуется нутриционная поддержка, так как эти вмешательства оказывают значительное влияние на метаболизм [3]. О преимуществах непрямой калориметрии у этих пациентов перед формулами расчета потребности в энергии уже было указано Jonckheer et al. [4]. Так как очищение при CRRT не является специфичным, есть риск потери части нутриционных элементов (таких как аминокислоты, пептиды, белки, микроэлементы и витамины) и рост других (к примеру, декстрозы и не нутриционных калорий в виде цитрата и лактата), и все это необходимо иметь ввиду/учитывать при назначении нутриционной поддержки [3]. Авторы спрашивают, а каким образом инфузия цитрата влияет на энергетический баланс во время CRRT. Мы отвечаем — каждый грамм цитрата, подвергающийся метаболизму, дает 2.5 ккал [3]. В зависимости от раствора цитрата количество килокалорий может достигать 1434 ккал/день, что приводит к значительному избыточному питанию (overfeeding) [3]. Выбор модальности может ограничить набор калорий из цитрата. К примеру, если мы увеличиваем скорость эффлюента, вход цитрата в пациента может снижаться и, тем самым, ограничивать поступление калорий до 100-300 ккал/день [3]. С другой стороны, для четких рекомендаций по корректировке доставки питания пациентам, которым проводится RCA-CRRT, фактических данных недостаточно, что вызывает серьезные трудности в отношении строгого определения оптимальной нутриционной поддержки, потребности в энергии и белке, как, впрочем, и для решения вопроса о доставке микронутриентов[3].
В отношении гипотезы об альтернативном метаболическом пути внешнего цитрата вне печеночных митохондрий, то мы предлагаем четкий план экспериментальных исследований для последующей клинической валидации этой гипотезы или же для ее опровержения [2].
Мы также согласны, что уровни сывороточного цитрата могут стать хорошим инструментом для диагностики раннего накопления цитрата, наряду с другими параметрами, к примеру, кинетика лактата [1]. Часть авторов также призывает к измерению уровней цитрата в крови и в эффлюенте, где потери цитрата могут быть эффективно снижены за счет увеличения скорости эффлюента [5].
И, наконец, совершенно очевидно, что частота инфекций растет с увеличением срока жизни фильтра [1]. Но это скорее всего связано именно с увеличением срока жизни фильтра, независимо от используемого антикоагулянта, а не с самим цитратом.
В качестве выводов — только доказательная медицина определенно тот путь как к лучшему пониманию патофизиологии, связанной с цитратной антикоагуляцией, так и для предоставления ответов в отношении имеющихся пробелов в наших знаниях RCA при CRRT (пути метаболизма, влияние нутриционной поддержки, стратегии для лучшего прогнозирования метаболических осложнений).
References
- da Hora Passos R, da Cunha Lyrio RM, Coelho FO, Zawadzki B (2024) Hermetic wisdom: unlocking the mysteries of citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134‑ 024‑ 07582‑6
- Honoré PM, Rimmelé T, Joannes‑Boyau O (2024) Citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134‑ 024‑ 07531‑3
- Fishman G, Singer P (2023) Metabolic and nutritional aspects in continu‑ous renal replacement therapy. J Intensive Med 3:228–238. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jointm. 2022. 11. 001
- Jonckheer J, Demol J, Lanckmans K, Malbrain MLNG, Spapen H, De Waele E (2020) MECCIAS trial: Metabolic consequences of continuous veno‑venous hemofiltration on indirect calorimetry. Clin Nutr 39(12):3797–3803. https:// doi. org/ 10. 1016/j. clnu. 2020. 04. 017
- Mariano F, Morselli M, Bergamo D, Hollo Z, Scella S, Maio M, Tetta C, Del‑lavalle A, Stella M, Triolo G (2011) Blood and ultrafiltrate dosage of citrate as a useful and routine tool during continuous venovenous haemodia‑filtration in septic shock patients. Nephrol Dial Transplant 26(12):3882–3888. https:// doi. org/ 10. 1093/ ndt/ gfr106