Интубация пищевода происходит чаще, чем предполагается, и может приносить значительный ущерб пациенту даже тогда, когда своевременно распознается и корректируется. Сообщения о заболеваемости, связанной со своевременно не выявленной интубацией пищевода, можно найти в паталогоанатомических отчетах и в средствах массовой информации. Исходя из этого, может быть полезным выявление механизмов, предотвращающих интубацию пищевода, с последующим внедрением стратегий, препятствующих неблагоприятному развитию ситуации и помогающих своевременно оценивать расположение эндотрахеальной трубки.
Этот анализ сообщений об интубации пищевода, содержащихся в webAIRS, нацелен на более глубокий анализ всех случаев интубации пищевода. WebAIRS — сетевая, би-национальная система сообщений о случае, в которой собраны добровольные сообщения об анестезиологических случаях в Австралии и Новой Зеландии, а общее количество регистраций случаев достигла 10 500. Структурный поиск в базе данных webAIRS выявил 109 сообщений об интубации пищевода в период с 2009 по 2022 годы. Наиболее распространенной причиной интубации пищевода стали трудности визуализации гортани в связи с трудными дыхательными путями. Во 43% сообщений указывалось, что признаком, напрямую связанным с неправильным расположением эндотрахеальной трубки, стала десатурация. Большинство авторов точно определили раннее выявление интубации пищевода и позднее или даже не выявление интубации пищевода. Большинство сообщений (74%) описывали ранее выявление неправильного расположения эндотрахеальной трубки, из которых в 27% указывалось на гипоксию. Сердечно-сосудистый коллапс, как прямое последствие позднего выявления интубации пищевода, описан в пяти (18%) случаев. Наблюдалось непоследовательность при мониторинге СО2 конца выдоха и при интерпретации формы волны.
Результаты показали, что интубация пищевода продолжает оставаться серьезным осложнением в анестезиологии. Инциденты описали затруднения в диагностике, человеческий фактор и когнитивную предвзятость. Требуется разработка ясных диагностических наставлений и стратегий лечения с последующим их тестированием и, в случае применимости, внедрением в клиническую практику.