Тромбоцитопения часто развивается у критически больных пациентов и несет ассоциацию с высоким риском кровотечения и неблагоприятными клиническими исходами [1]. Трансфузия тромбоцитов применяется для предотвращения кровотечения или для его лечения, при этом остается неопределенность в отношении эффектов пользы и потенциального вреда (Рис.1).
Концентрат тромбоцитов очень дефицитный ресурс. Концентраты тромбоцитов производятся из цельной крови доноров или путем афереза у одного донора, после чего хранятся при комнатной температуре при постоянном перемешивании. Время хранения ограничено 5-7 днями, следовательно имеется большой риск нехватки или потери концентрата тромбоцитов. При том, что потребность в концентратах тромбоцитов за последнее десятилетие постоянно растет, количество доноров в большинстве стран снижается. И отсюда возрастает интерес к продуктам более длительного хранения, включая тромбоциты, хранящиеся в холоде (14 дней), криоконсервирование или лиофилизат тромбоцитов (3 года), но последний в настоящий момент доступен только для исследований. Хранящиеся в холоде продукты тромбоцитов показывают незначительных рост числа тромбоцитов в крови после трансфузии, но увеличивают гемостатический потенциал и, тем самым, имеют показания для применения у пациентов с кровотечением [2].
Концентраты тромбоцитов при хранении подвержены изменениям. Производство и хранение индуцируют структурные и функциональные изменения в тромбоцитах, включая аккумуляцию биоактивных субстанций и микрочастиц, что могут вызвать провоспалительные реакции. Длительное хранение ассоциировано с более низким приростом числа тромбоцитов после трансфузии, но не увеличивает риск кровотечения [3].
Профилактическая трансфузия тромбоцитов снижает риск кровотечения. Систематический обзор, включивший госпитализированных взрослых пациентов, обнаружил, что профилактическая трансфузия тромбоцитов может снизить пропорцию пациентов с кровотечением, но статистическая гетерогенность была большой и результаты, тем самым, остаются неопределёнными [4]. Два рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), оценившие эффект профилактической против терапевтической стратегии трансфузии у пациентов со злокачественными заболеваниями крови [5, 6] нашел, что в терапевтической группе был более высоким риск клинически значимого, но не тяжелого кровотечения. Рост тяжести кровотечения (по классификации ВОЗ 3-4 степени) в терапевтической группе чаще всего наблюдался у пациентов с острой лейкемией с выраженной и рефрактерной к лечению тромбоцитопенией. И наоборот, польза от профилактической трансфузии тромбоцитов была изучена в РКИ пороговой точки трансфузии тромбоцитов у новорожденных (25 против 50х109 клеток/л [GL]) и было показано существенно большая частота смерти или тяжелого кровотечения в течение 28 дней в группе высокой пороговой точки [7].
Пороговые точки для трансфузии тромбоцитов неоднородны. Практика трансфузии тромбоцитов в отделении интенсивной терапии (ОИТ) в большей части зависит от клинических условий, а высокие пороговые точки, как правило, наблюдаются у хирургических пациентов и у пациентов с кровотечением [1]. Профилактическая трансфузия тромбоцитов у критически больных пациентов часто инициируется достижением пороговой точки числа тромбоцитов в 10-20 GL и эта практика пришла из онкогематологии [5, 6]. Европейские клинические рекомендации предлагают проводить профилактическую трансфузию при пороговой точке числа тромбоцитов в 10 G/L у критически больных взрослых пациентов без кровотечения, но уровень доказательств очень низкий [8].
Доза профилактической трансфузии тромбоцитов не модулирует риск кровотечения. Значительные вариации в существующей практике в отношении дозы тромбоцитов наблюдаются как между странами, так и внутри стран [1]. РКИ гематологических пациентов оценило режимы дозирования при профилактических трансфузиях тромбоцитов и пришло к выводу, что стратегии низких или средних доз приводят к низкому приросту числа тромбоцитов в крови и к большему количеству трансфузий по сравнению со стратегией высоких доз, но без какого-либо эффекта на частоту развития кровотечений [9].
Посттрансфузионный прирост количества тромбоцитов очень редко наблюдается у критически больных пациентов. Посттрансфузионный прирост количества тромбоцитов используется для оценки эффективности трансфузии тромбоцитов. Скорректированный прирост количества (corrected count increment [CCI]) тромбоцитов является наиболее точной мерой, так как здесь учитывается количество введенных тромбоцитов и площадь поверхности тела. Непосредственно у койки пациента посттрансфузионный ответ оценивается в абсолютных значениях числа тромбоцитов после трансфузии. Недостаточным ответ на проведенную профилактическую трансфузию тромбоцитов считается если абсолютный прирост менее чем 15 G/L в течение 24 часов после профилактической трансфузии тромбоцитов, что часто встречается в ОИТ, особенно у пациентов со злокачественными заболеваниями крови и сепсисом [10]. Как тромбоциты, полученные из цельной крови, так и тромбоциты, полученные путем афереза, имеют аналогичные свойства в отношении прироста числа тромбоцитов. И наоборот, увеличение времени хранения концентрата тромбоцитов ассоциировано с низким приростом после трансфузии. Рефрактерность к трансфузии тромбоцитов указывает на наличие антител к лейкоцитарному антигену человека (human leukocyte antigen [HLA]), что требует переливания подобранных к HLA тромбоцитов, в противном случае трансфузия тромбоцитов может быть оправдана только терапевтическими целями.
Трансфузия тромбоцитов перед процедурами. Риск связанных с процедурой кровотечений у пациентов ОИТ с тромбоцитопенией остается неопределенным. Недавнее РКИ оценило влияние одной трансфузии тромбоцитов до установки центрального венозного катетера (ЦВК) под УЗИ-навигацией в отделении гематологии и у ОИТ пациентов с количеством тромбоцитов 10-50 G/L [11]. Несмотря на то, что исследование не достигло основных целей, частота тяжелых кровотечений оставалась низкой в обеих группах. При этом анализ подгрупп предположил, что трансфузия тромбоцитов не снижает риск кровотечения среди ОИТ пациентов или когда ЦВК устанавливается в яремную или бедренную вены, когда сохраняется возможность компрессии, предполагая, что в таких условиях трансфузии тромбоцитов можно избежать. С другой стороны, трансфузию тромбоцитов перед процедурой следует рассматривать, когда речь идет об установке катетера в подключичную вену.
Трансфузия тромбоцитов улучшает исходы у пациентов с тяжелым повреждением и кровотечением. Исследование PROPPR (Pragmatic Randomized Optimal Platelet Plasma Ratio) рандомизировало пациентов с травмой и кровотечением на получающих как высокие, так и низкие соотношения тромбоцитов и плазмы к эритроцитам (1:1:1 против 1:1:2). Post hoc анализ показал, что ранее введение тромбоцитов было ассоциировано с улучшением гемостаза и снижением летальности [12]. Такая польза от ранней (< 6 часов) трансфузии тромбоцитов на летальность у пациентов с травмой и тяжелым кровотечением была обнаружена и в крупном многоцентровом обсервационном исследовании [13].
Трансфузия тромбоцитов не имеет показаний для отмены антитромбоцитарных препаратов. Нарушения агрегации тромбоцитов, вызванные антитромбоцитарными препаратами, могут быть нейтрализованы при трансфузии тромбоцитов. С другой стороны, адъювантная трансфузия тромбоцитов у пациентов, получающих антитромбоцитарную терапию, не улучшает исходы при травматическом повреждении головного мозга [14] и, что неожиданно, приводит к нарушениям в неврологическом восстановлении при спонтанном внутричерепном кровоизлиянии [15]. На сегодня не имеется фактических данных в отношении модификации стратегии трансфузии с целью отмены антитромбоцитарных препаратов при наличии активного кровотечения [16].
Трансфузия тромбоцитов таит в себе потенциальные побочные эффекты. Множится количество фактических данных об иммуномодулирующих свойствах тромбоцитов, как части взаимодействии между гемостазом, тромбозом и воспалением. Аналогично хорошо известному иммуносупрессивному потенциалу трансфузии эритроцитов, трансфузия тромбоцитов также несет ассоциацию с приобретенными в ОИТ инфекциями [17]. Побочные эффекты со стороны легких включают как ассоциированную с трансфузией кардиальную перегрузку, так связанное с трансфузией острое легочное повреждение (transfusion-related acute lung injury [TRALI]). В условиях тромботических микроангиопатий, трансфузируемые тромбоциты поддерживают или даже усугубляют тромботические процессы и несут ассоциацию с артериальным тромбозом, клиническим ухудшением и внезапной смертью у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой [19]. Осторожность в отношении применения трансфузии тромбоцитов необходимо распространить и на другие микрососудистые тромботические расстройства, такие как гепарин-индуцированная тромбоцитопения, антифосфолипидный синдром и гемолитический уремический синдром.
References
- Anthon CT, Pène F, Perner A et al (2023) Thrombocytopenia and platelet transfusions in ICU patients: an international inception cohort study (PLOT-ICU). Intensive Care Med 49:1327–1338. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 023- 07225-2
- Sperry JL, Guyette FX, Rosario-Rivera BL et al (2024) Early cold stored platelet transfusion following severe injury: a randomized clinical trial. Ann Surg. https:// doi. org/ 10. 1097/ SLA. 00000 00000 006317
- Aubron C, Flint AWJ, Ozier Y, McQuilten Z (2018) Platelet storage duration and its clinical and transfusion outcomes: a systematic review. Crit Care Lond Engl 22:185. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054- 018- 2114-x
- Anthon CT, Granholm A, Sivapalan P et al (2022) Prophylactic platelet transfusions versus no prophylaxis in hospitalized patients with throm-bocytopenia: a systematic review with meta-analysis. Transfusion (Paris) 62:2117–2136. https:// doi. org/ 10. 1111/ trf. 17064
- Stanworth SJ, Estcourt LJ, Powter G et al (2013) A no-prophylaxis platelet-transfusion strategy for hematologic cancers. N Engl J Med 368:1771–1780. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a1212 772
- Wandt H, Schaefer-Eckart K, Wendelin K et al (2012) Therapeutic platelet transfusion versus routine prophylactic transfusion in patients with haematological malignancies: an open-label, multicentre, randomisedstudy. Lancet Lond Engl 380:1309–1316. https:// doi. org/ 10. 1016/ S0140- 6736(12) 60689-8
- Curley A, Stanworth SJ, Willoughby K et al (2019) Randomized trial of platelet-transfusion thresholds in neonates. N Engl J Med 380:242–251. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a1807 320
- Vlaar AP, Oczkowski S, de Bruin S et al (2020) Transfusion strategies in non-bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 46:673–696. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 019- 05884-8
- Slichter SJ, Kaufman RM, Assmann SF et al (2010) Dose of prophylactic platelet transfusions and prevention of hemorrhage. N Engl J Med 362:600–613. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a0904 084
- Reizine F, Le Marec S, Le Meur A et al (2023) Prophylactic platelet transfusion response in critically ill patients: a prospective multicentre observational study. Crit Care Lond Engl 27:373. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054- 023- 04650-z
- van Baarle FLF, van de Weerdt EK, van der Velden WJFM et al (2023) Plate-let transfusion before CVC placement in patients with thrombocytopenia. N Engl J Med 388:1956–1965. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a2214 322
- Cardenas JC, Zhang X, Fox EE et al (2018) Platelet transfusions improve hemostasis and survival in a substudy of the prospective, randomized PROPPR trial. Blood Adv 2:1696–1704. https:// doi. org/ 10. 1182/ blood advan ces. 20180 17699
- Hamada SR, Garrigue D, Nougue H et al (2022) Impact of platelet transfu-sion on outcomes in trauma patients. Crit Care Lond Engl 26:49. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054- 022- 03928-y
- Alvikas J, Myers SP, Wessel CB et al (2020) A systematic review and meta-analysis of traumatic intracranial hemorrhage in patients taking prehospital antiplatelet therapy: is there a role for platelet transfusions? J Trauma Acute Care Surg 88:847–854. https:// doi. org/ 10. 1097/ TA. 00000 00000 002640
- Baharoglu MI, Cordonnier C, Al-Shahi Salman R et al (2016) Platelet transfusion versus standard care after acute stroke due to spontaneous cerebral haemorrhage associated with antiplatelet therapy (PATCH): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Lond Engl 387:2605–2613. https:// doi. org/ 10. 1016/ S0140- 6736(16) 30392-0
- Rossaint R, Afshari A, Bouillon B et al (2023) The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care Lond Engl 27:80. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054- 023- 04327-7
- Péju E, Llitjos J-F, Charpentier J et al (2021) Impact of blood product transfusions on the risk of ICU-acquired infections in septic shock. Crit Care Med 49:912–922. https:// doi. org/ 10. 1097/ CCM. 00000 00000 004887
- McVey MJ, Weidenfeld S, Maishan M et al (2021) Platelet extracellular vesicles mediate transfusion-related acute lung injury by imbalancing the sphingolipid rheostat. Blood 137:690–701. https:// doi. org/ 10. 1182/ blood. 20200 05985
- Goel R, Ness PM, Takemoto CM et al (2015) Platelet transfusions in platelet consumptive disorders are associated with arterial thrombosis and in-hospital mortality. Blood 125:1470–1476. https:// doi. org/ 10. 1182/ blood- 2014- 10- 605493