Долгосрочные исходы в исследованиях питания: в конце концов это то, что ищут наши пациенты! (Intensive Care Med, сентябрь 2024) 


Posted on by admin

Люди, пережившие критические заболевания, после выписки из стационара часто страдают от физических, когнитивных и ментальных расстройств [1], что ведет к росту инвалидности, неудовлетворительному качеству жизни и неблагоприятным исходам. В поисках решения этих проблем изучались различные вмешательства, такие как более щадящие протоколы седации, ранняя мобилизацию и вовлечение членов семьи в процесс ухода за критическим больным пациентом [2]. Питание критически больных пациентов также может послужить целям улучшения клинических исходов [4], поскольку физические функции, использование ресурсов здравоохранения и когнитивное здоровье считаются не менее важными для пациентов и членов их семей, а не только лишь выживаемость [5]. В своей работе Casaer et  al. [6] сообщили о результатах, касающихся долгосрочной смертности и функциональных исходов исследования EPaNIC, в котором рандомизации подверглись 4640 пациентов, одни из которых получали раннее парентеральное питание в дополнение к недостаточному энтеральному питанию (Early-PN, n= 2312), а другие такого питания не получали в течение первой недели после поступления в ОИТ (Late-PN, n= 2328). В этом заранее запланированном последующем 2-летнем наблюдении авторы получили данные о витальном статусе рандомизированных пациентов и не обнаружили каких-либо существенных различий между группами (Early-PN 19.8% vs Late-PN 20.5%, p= 0.54). 

Авторы также изучили, действительно ли гетерогенность лечебных эффектов может проявляться при использовании различных шкал оценки нутриционного риска, таких как Nutritional Risk Screening-2002, modified NUTrition Risk in the Critically Ill или даже возраста. При этом, даже если участники исследования классифицировались как имеющие высокий риск (любым из указанных выше инструментов оценки) смерти в течение двух лет, не было выявлено взаимодействия между подгруппой с нутриционным риском и вмешательством. К тому же авторы получили возможность выявить оценку физического статуса (около 89%) и снова не было выявлено эффекта от отказа в раннем парентеральном питании у выживших (p= 0.99). Такое отсутствие различий было заметно и после анализа нутриционного риска в подгруппах. Повторение этих сравнений после многократного учета недостающих данных, изменение допущений о распределении независимых переменных и моделирование случайных лесов дало аналогичные результаты, которые показали надежность полученных результатов и внутреннюю обоснованность исследования. Авторы заслуживают аплодисментов за проведенную ими работу, в которой применялись пациент-ориентированные клинические исходы и в которой достигнут минимальный риск предвзятости при отборе.

Но и здесь имеются недостатки, которые требуют обсуждения. Во-первых, наибольшую часть когорты исследования  EPaNIC составляли хирургические пациенты (60% пациентов после кардиохирургии), что может ограничивать обобщаемость результатов. Во-вторых, оригинальное исследование было опубликовано 13 лет назад, а сегодняшние клинические руководства и обзоры больше не рекомендуют раннюю полную нутриционную поддержку у критически больных пациентов, как это было в протоколе, что применялся в группе раннего парентерального питания (Early-PN group) [4. 7]. В связи с тем, что такой подход ведет к раннему избыточному питанию (overfeeding), то можно этим объяснить некоторые губительные кратко-срочные исходы в оригинальном исследовании [8]. И, наконец, невозможно отделить доставку калорий из доставленного белка в имеющихся результатах. С другой стороны, более высокая доставка белка в острой фазе может быть губительной в определенных подгруппах (у примеру, у пациентов с острым почечным повреждением), но здесь необходимы дальнейшие исследования [9]. 

Тем не менее, представленное исследование является на сегодня самым крупным исследованием, что изучило эффекты различных видов потребления калорий на долгосрочные функциональные исходы. Поиск в PubMed позволил найти только семь публикаций, большая часть которых была с небольшим размером выборки, а сравнение нутриционных вмешательств проводилось только в течение нескольких дней пребывания в отделении интенсивной терапии. Примечательно, что работа Casaer et al. [6] имеет самый длительный на сегодня период наблюдения, при этом дополняя ранее проведенные исследования, результаты которых свидетельствуют об отсутствии положительного влияния высокой доставки калорий в начальной фазе критического заболевания на функциональные исходы. К этому же, некоторые краткосрочные эффекты от стратегии позднего парентерального питания (меньшая частота инфекций во время пребывания в ОИТ, низкая частота развития холестаза, более короткая продолжительность механической вентиляции и снижение времени госпитализации) не несут в себе ассоциацию в какими-либо различиями в 90-дневной смертности (как было сообщено в оригинальном исследовании) [8], и, как теперь показано, с 2-годичной смертностью [6]. При этом функциональный статус между группами на момент выписки из госпиталя практически не различался [8], впрочем, как подобных различий не было обнаружено и при 2-летнем наблюдении [6]. Все это высвечивает, как пациент-ориентированные исходы могут представлять расходящиеся траектории. 

Какое это имеет значение для критически больных пациентов? Первое — последние рекомендации Европейского сообщества клинического питания и метаболизма (the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) советуют избегать раннего избыточного питания (к примеру, начинать с небольших, но постепенно увеличивающихся доз питания, но не ранее 48-72 часа) [7]. Второе — высокая доставка белка в острой фазе критического заболевания не относится к стандартной практике, но мы ожидаем результатов исследований REPLENISH (NCT04475666), the PRECISe (NCT04633421), и the TARGET Protein (ACTRN12621001484831). Третье — помимо доставки калорий в первые дни пребывания в отделении интенсивной терапии, следует изучить и другие вопросы, такие как влияние оптимизации питания после острой фазы или биомаркеры, при наличии которых пациенты получать большую пользу от доставки макронутриентов. И, наконец, именно долгосрочные функциональные исходы должны стать основным объектом изучения. Таким образом, все эти исходы (физическая функция, когнитивные нарушения, ментальное здоровье и возможность возвращения к работе/предшествующей заболеванию активности) оцениваются как наиболее важные для всех заинтересованных сторон, особенно для пациентов и членов их семей [5]. 

References 

  1. Teixeira C, Rosa RG (2024) Unmasking the hidden aftermath: postinten-sive care unit sequelae, discharge preparedness, and long-term follow-up. Crit Care Sci 36:e20240265en. https:// doi. org/ 10. 62675/ 2965- 2774. 20240 265- en 
  2. Rousseau AF, Prescott HC, Brett SJ, Weiss B, Azoulay E, Creteur J, Latronico N, Hough CL, Weber-Carstens S, Vincent JL, Preiser JC (2021) Long-term outcomes after critical illness: recent insights. Crit Care 25:108. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054- 021- 03535-3 
  3. Taniguchi LU, Aliberti MJR, Dias MB, Jacob-Filho W, Avelino-Silva TJ (2023) Twelve months and counting: following clinical outcomes in critical COVID-19 survivors. Ann Am Thorac Soc 20:289–295. https:// doi. org/ 10. 1513/ Annal sATS. 202207- 630O
  4. Arabi YM, Casaer MP, Chapman M, Heyland DK, Ichai C, Marik PE, Martin-dale RG, McClave SA, Preiser JC, Reignier J, Rice TW, Van den Berghe G, van Zanten ARH, Weijs PJM (2017) The intensive care medicine research agenda in nutrition and metabolism. Intensive Care Med 43:1239–1256. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 017- 4711-6 
  5. Dinglas VD, Chessare CM, Davis WE, Parker A, Friedman LA, Colantuoni E, Bingham CO, Turnbull AE, Needham DM (2018) Perspectives of survivors, families and researchers on key outcomes for research in acute respiratory failure. Thorax 73:7–12. https:// doi. org/ 10. 1136/ thora xjnl- 2017- 210234 
  6. Casaer MP, Stragier H, Hermans G, Hendrickx A, Wouters PJ, Dubois J, Guiza F, Van den Berghe G, Gunst J (2024) Impact of withholding early parenteral nutrition on 2-year mortality and functional outcome in critically ill adults. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07546-w 
  7. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Calder PC, Casaer M, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo-Gonzalez JC, Pichard C, Preiser JC, Szczeklik W, van Zanten ARH, Bischoff SC (2023) ESPEN practical and partially revised guideline: clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 42:1671–1689. https:// doi. org/ 10. 1016/j. clnu. 2023. 07. 011 
  8. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, Van Cromphaut S, Ingels C, Meersseman P, Muller J, Vlasselaers D, Debav-eye Y, Desmet L, Dubois J, Assche AV, Vanderheyden S, Wilmer A, Van den Berghe G (2011) Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 365:506–517. https:// doi. org/ 10. 1056/ NEJMo a1102 662 
  9. Lee ZY, Dresen E, Lew CCH, Bels J, Hill A, Hasan MS, Ke L, van Zanten A, van de Poll MCG, Heyland DK, Stoppe C (2024) The effects of higher versus lower protein delivery in critically ill patients: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with trial sequential analysis. Crit Care 28:15. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054- 023- 04783-1 
  10. Needham DM, Dinglas VD, Bienvenu OJ, Colantuoni E, Wozniak AW, Rice TW, Hopkins RO (2013) One year outcomes in patients with acute lunginjury randomised to initial trophic or full enteral feeding: prospective follow-up of EDEN randomised trial. BMJ 346:f1532. https:// doi. org/ 10. 1136/ bmj. f1532 
  11. Reid DB, Chapple LS, O’Connor SN, Bellomo R, Buhr H, Chapman MJ, Davies AR, Eastwood GM, Ferrie S, Lange K, McIntyre J, Needham DM, Peake SL, Rai S, Ridley EJ, Rodgers H, Deane AM (2016) The effect of augmenting early nutritional energy delivery on quality of life and employment status one year after ICU admission. Anaesth Intensive Care 44:406–412. https:// doi. org/ 10. 1177/ 03100 57X16 04400 309 
  12. Allingstrup MJ, Kondrup J, Wiis J, Claudius C, Pedersen UG, Hein-Ras-mussen R, Bjerregaard MR, Steensen M, Jensen TH, Lange T, Madsen MB, Møller MH, Perner A (2017) Early goal-directed nutrition versus standard of care in adult intensive care patients: the single-centre, randomised, outcome assessor-blinded EAT-ICU trial. Intensive Care Med 43:1637–1647. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 017- 4880-3 
  13. Wischmeyer PE, Hasselmann M, Kummerlen C, Kozar R, Kutsogiannis DJ, Karvellas CJ, Besecker B, Evans DK, Preiser JC, Gramlich L, Jeejeebhoy K, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG, Heyland DK (2017) A randomized trial of supplemental parenteral nutrition in underweight and overweight criti-cally ill patients: the TOP-UP pilot trial. Crit Care 21:142. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054- 017- 1736-8 
  14. Ridley EJ, Davies AR, Parke R, Bailey M, McArthur C, Gillanders L, Cooper DJ, McGuinness S (2018) Supplemental parenteral nutrition versus usual care in critically ill adults: a pilot randomized controlled study. Crit Care 22:12. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054- 018- 1939-7 
  15. Deane AM, Little L, Bellomo R, Chapman MJ, Davies AR, Ferrie S, Horowitz M, Hurford S, Lange K, Litton E, Mackle D, O’Connor S, Parker J, Peake SL, Presneill JJ, Ridley EJ, Singh V, van Haren F, Williams P, Young P, Iwashyna TJ (2020) Outcomes six months after delivering 100% or 70% of enteral calo-rie requirements during critical illness (TARGET ). A randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 201:814–822. https:// doi. org/ 10. 1164/ rccm. 201909- 1810OC

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-024-07608-z

белок калории критические заболевания нутриционная поддержка парентеральное питание пациент-ориентированные исходы Энтеральное питание