Мы с большим интересом изучили клиническое исследование, проведенное Sara Fernández et al. [1]. Их исследование является многоцентровой и международной инициативой, что охватывает десятилетие исследований, сосредоточенных на цитомегаловирусном заболевании конечных органов (cytomegalovirus end-organ disease [CMV-EOD]) у пациентов с иммуносупрессией, находящихся в критическом состоянии. Это исследование выявило отличительные клинические характеристики, факторы риска и неблагоприятные клинические исходы у иммуноскомпроментированных пациентов с CMV-EOD и эту работу следует признать плодотворной. С другой стороны, остаются возможности для повышения полноты этого исследования за счет дальнейших уточнений.
Первое, в специфической популяции иммуноскомпроментированных критически больных пациентов имеются субъекты (пациенты с сепсисом, травмой и другими длительными заболеваниями), что упускаются из виду или даже исключаются из исследований. Сепсис, как значительная проблема для всемирного здравоохранения, характеризуется чрезмерным ответом на инфекцию, что приводит к органному повреждению, при этом ежегодно умирает более 5.3 миллионов пациентов с сепсисом, а летальность достигает 30% [2, 3, 4]. На сегодня есть понимание, что сепсис индуцирует нарушения баланса иммунной системы (врождённая и адаптивная), что приводит к феномену, известному как «иммунный паралич» [5, 6, 7]. И на ранней стадии сепсиса, что характеризуется чрезмерным воспалением, и на поздних его стадиях, что характеризуются рефрактерным воспалением, иммуносупрессией и риском развития вторичных инфекций, имеется существенный риск реактивации цитомегаловируса (CMV) [5, 6, 7, 8]. Частота реактивации CMV у пациентов с сепсисом практически не отличается от таковой у других пациентов с иммуносупрессией [8]. Но наша команда исследователей показала, что инциденты реактивации CMV у критически больных пациентов с сепсисом возрастают на 30%, так что сепсис можно рассматривать как независимый фактор риска реактивации CMV [9, 10]. Наши результаты согласуются с результатами других основных исследований, в которых показано, что основной механизм связан с индуцируемой сепсисом иммуносупрессией, способствующей реактивации CMV [11]. Следовательно, определения популяции с иммуносупрессией при исследованиях CMV-EOD следует расширить, при этом для лучшей диагностики «иммунокомпроментации» требуется более эффективные индикаторы оценки иммунной функции.
Второе, оценка влияния уровня нагрузки CMV на клинические характеристики и исходы в популяции CMV-EOD несет существенное значение. Также необходимо изучать количественно и качественно CMV серопозитивность, так как недавние исследования показали тесную взаимосвязь между серопозитвностью CMV и неблагоприятным прогнозом [12]. Комбинированная оценка нагрузки CMV и IgG в крови может позволить более раннее выявление пациентов высокого риска и быстрее назначить антивирусную терапию для улучшения неблагоприятных исходов.
Третье, антивирусные препараты, что назначались субъектам с CMV-EOD в этом исследовании, могут оказывать отрицательное влияние на прогноз, в большей части за счет супрессии костного мозга с последующим снижением уровня иммунных клеток [13]. Применение анти-CMV препаратов последнего поколения, таких как летермовир и марибавир, может снизить эти неблагоприятные эффекты [14].
И, наконец, CMV следует рассматривать как системный инфекционный вирус, что инфицирует различные типы клеток, включая клетки эпителия, эндотелия, фибробласты и так далее, не ограничиваясь каким-либо специфическим органом [15]. Известно, что CMV находится в теле как латентная инфекция и может реактивироваться в условиях развивающейся иммуносупрессии, приводя к мультиорганному повреждению, наиболее часто поражая дыхательную и пищеварительную системы у пациентов с CMV-EOD. С другой стороны, действительно ли CMV является патогеном или «случайным прохожим» (bystander) остается важным, но не решенным вопросом. Превалирующий взгляд, что CMV отражает состояние иммунной системы и имеет патогенность, а его реактивация, вероятно связана со снижением иммунной функции, при этом патогенность возрастает с увеличением вирусной нагрузки. При этом влияние других сопутствующих инфекций на прогноз требует уточнения.
В завершение, исследование, проведенное Sara Fernández et al. [1], описывает клинические характеристика и исходы у иммуноскомпроментированных критически больных пациентов с CMV-EOD и внесло положительный вклад в эту область исследований. Изучение нюансов, указанных выше, несет важнейшее значение для полного выяснения сложного взаимодействия между CMV-EOD и неблагоприятным прогнозом у иммуноскомпроментированных критически больных пациентов. В дальнейших исследованиях необходимо еще глубже заглянуть в это сложнейшее взаимодействие в надежде, что более ясное понимание позволит проводить более эффективную терапию в этой популяции критически больных пациентов.
References
- Fernández S, Grafia I, Peyrony O, et al. Clinical characteristics and outcomes of immunocompromised critically ill patients with cytomegalovirus end-organ disease: a multicenter retrospective cohort study. Crit Care. 2024;28(1):243. https://doi.org/10.1186/s13054-024-05029-4.
- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–10. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287.
- Liu V, Escobar GJ, Greene JD, et al. Hospital deaths in patients with sepsis from 2 independent cohorts. JAMA. 2014;312(1):90–2. https://doi.org/10.1001/jama.2014.5804.
- Mayr FB, Yende S, Angus DC. Epidemiology of severe sepsis. Virulence. 2014;5(1):4–11. https://doi.org/10.4161/viru.27372.
- Hotchkiss RS, Moldawer LL, Opal SM, et al. Sepsis and septic shock. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16045. https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.45.
- Hotchkiss RS, Monneret G, Payen D. Sepsis-induced immunosuppression: from cellular dysfunctions to immunotherapy. Nat Rev Immunol. 2013;13(12):862–74. https://doi.org/10.1038/nri3552.
- Skirecki T, Drechsler S, Jeznach A, et al. An early myelosuppression in the acute mouse sepsis is partly outcome-dependent. Front Immunol. 2021;12:708670. https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.708670.
- Ong DSY, Chong GM, Chemaly RF, et al. Comparative clinical manifestations and immune effects of cytomegalovirus infections following distinct types of immunosuppression. Clin Microbiol Infect. 2022;28(10):1335–44. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2022.05.034.
- Zhang Z, Li R, Chen Y, et al. Association between active cytomegalovirus infection and lung fibroproliferation in adult patients with acute respiratory distress syndrome: a retrospective study. BMC Infect Dis. 2022;22(1):788. https://doi.org/10.1186/s12879-022-07747-y
- Zhang Z, Liu X, Sang L, et al. Cytomegalovirus reactivation in immunocompetent mechanical ventilation patients: a prospective observational study. BMC Infect Dis. 2021;21(1):1026. https://doi.org/10.1186/s12879-021-06698-0.
- Marandu T, Dombek M, Cook CH. Impact of cytomegalovirus load on host response to sepsis. Med Microbiol Immunol. 2019;208(3–4):295–303. https://doi.org/10.1007/s00430-019-00603-y.
- Unterberg M, Ehrentraut SF, Bracht T, et al. Human cytomegalovirus seropositivity is associated with reduced patient survival during sepsis. Crit Care. 2023;27(1):417. https://doi.org/10.1186/s13054-023-04713-1.
- Cowley NJ, Owen A, Shiels SC, et al. Safety and efficacy of antiviral therapy for prevention of cytomegalovirus reactivation in immunocompetent critically ill patients: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2017;177(6):774–83. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2017.0895.
- Razonable RR. Oral antiviral drugs for treatment of cytomegalovirus in transplant recipients. Clin Microbiol Infect. 2023;29(9):1144–9. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2023.03.020.
- Griffiths P, Reeves M. Pathogenesis of human cytomegalovirus in the immunocompromised host. Nat Rev Microbiol. 2021;19(12):759–73.
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-024-05070-3