Исследования клинических исходов при сепсисе проводятся в течение десятилетий. Фокус этих исследований в большей своей части направлен на характеристики хозяина (имеющаяся коморбидность, генетическая предрасположенность) или на патоген (вирулентность, паттерны антимикробной резистентности) [1]. Влияние системы здравоохранения и организации госпиталя или отделения интенсивной терапии (ОИТ) остаются без должного внимания. При этом эти факторы потенциально могут оказывать огромный эффект на клинические исходы, как для внебольничных инфекций (возможное влияние мириадов факторов на уровне страны, к примеру вакцинация, распространенность ожирения, количество врачей общей практики, …), так и для нозокомиальных инфекций (с возможным влиянием принимаемых мер по гигиене рук, программ по надлежащему применению антибиотиков, …) [2].
В исследовании, что было опубликовано в журнале Intensive Care Medicine, Buetti et al. [3] изучили возможное влияние факторов медицинского центра или страны на адекватность ранней антимикробной терапии, как индикатора процесса, и 28-дневную летальность у пациентов с инфекциями кровотока, связанных с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated blood-stream infections (HABSI) [3]. С этой цель авторы провели обзор исследования EUROBACT-2, крупного проспективного, многоцентрового, обсервационного исследования, что включило 2600 пациентов из 333 ОИТ, расположенных в 52 странах [4]. При этом исследование авторов исключило центры с менее чем 10 пациентами или с длительностью менее 3-х месяцев, оставив для анализа 2209 пациентов и 201 ОИТ из 47 стран (52% ОИТ были из стран Европы). HABSI определялось как положительный посев крови (как минимум два положительных посева крови) в образцах, взятых через более чем 48 часов после госпитализации. Такой подход предоставил преимущество в предоставлении строгих и объективных критериев для диагностики по сравнению с относительно нечеткими критериями, до настоящего времени применяемых в клинических исследованиях нозокомиальных инфекций.
В общем и целом, 51% пациентов получили адекватную антимикробную терапию (режим, что включил как минимум один антимикробный препарат с активностью in vitro для микроорганизма на первый день), а 28-дневная летальность составила 38%. Большую долю HABSI составили инфекции, приобретенные в ОИТ, и в большей части это были легочные инфекции и инфекции, связанные с внутрисосудистыми катетерами. Назначение адекватной антимикробной терапии было ассоциировано с возможностью раннего или ежедневного терапевтического мониторинга лекарственных средств (therapeutic drug monitoring [TDM]) для аминогликозидов, с еженедельным выполнением микробиологических посевов (для полирезистентных организмов) и с ростом индекса человеческого развития (human development index [HDI]), суррогатного композитного маркера степени развитости страны (включает в себя ожидаемую продолжительность жизни, уровень образования и национальный доход на душу населения). Наличие коек промежуточного ухода (среднее между общими палатами и ОИТ), возможность ежедневного TDM для аминогликозидов, 24/7 доступность клинического фармаколога, превалирование в ОИТ ванкомицин-резистентных энтерококков и значение HDI показало наличие ассоциации с летальностью (Таблица 1 [см. оригинал статьи по ссылке ниже]).
Авторы заслужили глубокую признательность за предоставление такого прекрасного обновленного взгляда на то, как организация медицинской помощи может оказать влияние на прогноз HABSI. Но это исследование также высветило драматические реальные жизненные факты, а именно — что только 51% пациентов получает адекватную антимикробную терапии в течение первых 24 часов. Почему такая низкая пропорция и есть ли возможности в улучшении ситуации? Адекватность определяется как введение правильной дозы по правильному пути введения как минимум одного лекарственного средства с антимикробной активностью против патогена, что было озвучено рабочей группой экспертов (правда, авторы не предоставили информацию о «золотом стандарте»). Исходя из результатов, мы можем предложить несколько возможных объяснений вышеизложенному.
Первая причина — возможно врачи просто не могут выбрать правильный антимикробный препарат для пациента. Это может быть связано с отсутствием знаний, неправильной интерпретацией тяжести проблемы или со специфическим клиническим контекстом инфекции. Информация о носителях лекарственной резистентности может быть важной при принятии решения, — действительно или нет продуцирующие расширенный спектр бета-лактамаз Enterobacteriaceae (extended-spectrum β-lactamase-producing [ESBLE]) могут быть покрыты эмпирической терапией, а в данном исследовании это было связано с более широким применением адекватного лечения антибиотиками. Еженедельный контроль за посевами в целях предотвращения инфекций в ОИТ также показал ассоциацию с адекватным назначением антибиотиков, но это тоже остается предметом для обсуждения. Клинические руководства по мерам инфекционного контроля для снижения распространения ESBLE и полирезистентных грамотрицательных бактерий рекомендуют ректальный скрининг на момент поступления в ОИТ и далее еженедельно во все время пребывания пациента в ОИТ, но только при специфических эпидемических или эндемических условиях [5]. Результаты исследования Buetti et al. [3] вносят существенный вклад в развитие стратегий инфекционной контроля, взывая к активному эпидемиологическому контролю в ОИТ. Такая мера выходит далеко за рамки коллективных целей, предлагая удовлетворение индивидуальных интересов пациента при проведении антимикробной терапии. Собственно говоря, знание персональной экологии пациента имеет значение по причине превосходной прогностической ценности отрицательных результатов ректальных мазков, что позволяет экономить карбапенемы у не тяжелых пациентов [6]. И наоборот, носительство ESBLE в желудочно-кишечном тракте строго предполагает потребность в эмпирическом введении карбапенемов у пациентов с септическим шоком.
Вторая причина — возможно, режим дозирования и пути введения были субоптимальными. Действительно, в этом исследовании указывается на множество факторов, подтверждающих такую возможность, включая все то, что можно рассматривать как дополнительные меры для обеспечения оптимального режима дозирования антибиотиков, к примеру оценка TDM и хорошая доступность клинического фармаколога. Несмотря на то, что во множестве центров на сегодня уровни бета-лактамов, ванкомицина и аминогликозидов рутинно мониторируются, TDM других антибиотиков в скором времени должен стать частью рутинной клинической практики [7]. Уже стало невозможно игнорировать тот факт, что персонализация режима дозирования антибиотиков у критически больных пациентов ведет к улучшению клинических исходов, особенно в ранней фазе сепсиса [8]. Несмотря на то, что оптимальный метод введения бета-лактамных антибиотиков, короткий против продолжительного или в виде постоянной инфузии, окончательно не установлен [9, 10], вопросы в отношении комнатной температуры, разведения, моделирования режима дозирования и взаимодействия лекарственных средств необходимо решать в сотрудничестве с клиническим фармакологом [11]. В общем и целом, обмен мнениями в мультидисциплинарной команде (специалист инфекционного контроля, микробиолог, клинический фармаколог и инфекционист) играет центральную роль в оптимизации лечения пациента и управления назначением антибиотиков [12]. Вероятно, мы на пороге скорых изменений в этой области в связи с развитием технологий и повсеместного внедрения искусственного интеллекта, что все больше и больше завоевывают лаборатории и ускоряют выявление патогена и его антимикробную чувствительность [13]. На что стоит обратить внимание, так это на роль доступности промежуточного (между общими палатами и ОИТ) ухода в снижении летальности, возможно потому, что здесь возможно обеспечить более интенсивный мониторинг и менеджмент пациента, нежели в общей палате [14]. Снижение частоты развития нозокомиальных инфекций может быть связано со снижением риска воздействия. Так как катетеры являются вторым источником инфекций кровотока, очень важно ежедневно пересматривать показания к их нахождению у пациента и ежедневно решать вопрос, когда эти катетеры, а также трубки и дренажи, могут быть удалены.
На глобальном уровне степень развития страны, что оценивается с помощью HDI, показывает ассоциацию с назначением адекватной антибиотикотерапии и с летальностью. Возможно это наблюдение и неудивительно, но оно имеет очень важное значение в период, когда политики ставят под сомнение эффективность инвестиций в здравоохранение [15].
И, наконец, экономическая эффективность разных стратегий для улучшения клинических исходов, связанных с организацией здравоохранения, может оказать тем барьером, что лежит на пути их внедрения в клиническую практику, особенно в странах со средним и низким уровнем доходов. Эта проблема заслуживает разработки стратегий инфекционного контроля, основанных на возможностях и доступных ресурсах на уровне страны, и целевых показателей, что учитывают исходный риск и уровень госпитальных инфекций.
В качестве резюме — это очень интересное исследование высветило несколько аспектов в организации здравоохранения, что могут иметь клиническое значение не только для специалистов в интенсивной терапии, но и для широкого круга госпитальных клинических специалистов и организаторов здравоохранения.
References
- Vincent J‑L, Sakr Y, Singer M et al (2020) Prevalence and outcomes of infection among patients in intensive care units in 2017. JAMA 323:1478–1487. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2020. 2717
- Ginestra JC, Coz Yataco AO, Dugar SP, Dettmer MR (2024) Hospital‑onset sepsis warrants expanded investigation and consideration as a unique clinical entity. Chest S0012–3692(24):00039–00044. https:// doi. org/ 10. 1016/j. chest. 2024. 01. 028
- Buetti N, Tabah A, Setti N et al (2024) The role of centre and country factors on process and outcome indicators in critically ill patients with hospital‑acquired bloodstream infections. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134‑ 024‑ 07348‑0
- Tabah A, Buetti N, Staiquly Q et al (2023) Epidemiology and outcomes of hospital‑acquired bloodstream infections in intensive care unit patients: the EUROBACT‑2 international cohort study. Intensive Care Med 49:178–190. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134‑ 022‑ 06944‑2
- Tacconelli E, Cataldo MA, Dancer SJ et al (2014) ESCMID guidelines for the management of the infection control measures to reduce transmission of multidrug‑resistant Gram‑negative bacteria in hospitalized patients. Clin Microbiol Infect 20(Suppl 1):1–55. https:// doi. org/ 10. 1111/ 1469‑ 0691. 12427
- Baba H, Nimmo GR, Allworth AM et al (2011) The role of surveillance cultures in the prediction of susceptibility patterns of Gram‑negative bacilli in the intensive care unit. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 30:739–744. https:// doi. org/ 10. 1007/ s10096‑ 010‑ 1146‑1
- Liu L, Zhang L, Zheng X et al (2023) LC‑MS/MS‑based multiplex antibac‑terial platform for therapeutic drug monitoring in intensive care unit patients. Front Pharmacol 14:1116071. https:// doi. org/ 10. 3389/ fphar. 2023. 11160 71
- Ollivier J, Carrié C, d’Houdain N et al (2019) Are standard dosing regimens of ceftriaxone adapted for critically ill patients with augmented creatinine clearance? Antimicrob Agents Chemother 63:e02134‑e2218. https:// doi. org/ 10. 1128/ AAC. 02134‑ 18
- Li X, Long Y, Wu G et al (2023) Prolonged vs intermittent intravenous infusion of β‑lactam antibiotics for patients with sepsis: a system‑atic review of randomized clinical trials with meta‑analysis and trial sequential analysis. Ann Intensive Care 13:121. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13613‑ 023‑ 01222‑w
- Dulhunty JM, Roberts JA, Davis JS et al (2015) A multicenter randomized trial of continuous versus intermittent β‑lactam infusion in severe sepsis. Am J Respir Crit Care Med 192:1298–1305. https:// doi. org/ 10. 1164/ rccm. 201505‑ 0857OC
- Chai MG, Roberts JA, Kelly CF et al (2023) Efficiency of dosing software using Bayesian forecasting in achieving target antibiotic exposures in critically ill patients, a prospective cohort study. Anaesth Crit Care Pain Med 42:101296. https:// doi. org/ 10. 1016/j. accpm. 2023. 101296
- Janssen RME, Oerlemans AJM, van der Hoeven JG et al (2023) Decision‑making regarding antibiotic therapy duration: an observational study of multidisciplinary meetings in the intensive care unit. J Crit Care 78:154363. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jcrc. 2023. 154363
- Lakbar I, Singer M, Leone M (2023) 2030: will we still need our micro‑biologist? Intensive Care Med 49:1232–1234. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134‑ 023‑ 07186‑6
- Vincent J‑L, Rubenfeld GD (2015) Does intermediate care improve patient outcomes or reduce costs? Crit Care 19:89. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054‑ 015‑ 0813‑0
- Wallace DJ, Donohue JM, Angus DC et al (2020) Association between state medicaid expansion and emergency access to acute care hospitals in the United States. JAMA Netw Open 3:e2025815. https:// doi. org/ 10. 1001/ jaman etwor kopen. 2020. 25815
Источник: https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-024-07490-9