Мы с большим интересом прочитали письмо в редакцию Briassoulis et al. [1] в ответ на нашу статью [2]. Мы согласны с авторами, что взаимодействие между рекрутабельностью и настройками положительного давления конца выдоха (РЕЕР) является сложным и требует большего, чем сейчас, понимания. Принимая во внимание то, что систематическое использование физиологии у постели пациента становится все более редким явлением, а крупные клинические исследования часто приходят к противоречащим результатам, становится настоятельно необходимым поиск новых подходов. Некоторые из этих подходов могут включать автоматический многопараметрический мониторинг и моделирование, что сможет помочь в прогнозирование ответа на лечение, к примеру использование компьютерных моделей («цифровые близнецы») [3] может оценить не измеряемые параметры в клинических исследованиях и предоставить физиологическую интерпретацию полученных результатов.
Алгоритмы, основанные на искусственном интеллекте (ИИ), могут в ближайшем будущим интерпретировать вмешательства и ответ, информируя о наилучшем способе вентиляции с наименьшим риском вреда. Такой подход может состоять из нескольких шагов, поскольку выбор механической мощности (и ее различных компонентов), основанный на рекрутабельности и физиологических изменениях с течением времени, настолько сложен, что не допускает одного лишь решения. Несомненно, что основная проблема заключается во входящих переменных, что решается наличием последовательных и надежных инструментов мониторинга для расчета объемов легких, деформаций и напряжения. Другая проблема — понимание того, как изменения РЕЕР оказывают влияние на легкие, гемодинамику и на функции других органов — головного мозга, почек и др.
Идея о том, что оптимальный РЕЕР просто то, что наилучшим образом подходит для легких, является чрезмерно упрощенной. РЕЕР необходимо рассматривать как переменную, имеющую системные последствия. В зависимости от цели — а эта цель может изменяться с течением времени — настройки РЕЕР могут изменяться. К примеру, у пациента с выраженным диффузным воспалительным отеком и с недостаточностью одной системы органов, значение РЕЕР может отличаться от таковых у пациентов с острым почечным повреждением, с правосердечной недостаточностью или с повреждением головного мозга.
Все как обычно, технологии могут предоставлять новые возможности мониторинга и потенциальных решений, но цели лечения остаются прежними и эти цели остаются прерогативой клинициста в партнерстве с пациентом и членами его семьи.
References
- Briassoulis G, Briassoulis P, Miliaraki M and Ilia S (2024) Entangled in stag-nant recruitment delusions. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07445-0
- Gattinoni L, Collino F, Camporota L (2024) Assessing lung recruitability: does it help with PEEP settings? Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07351-5
- Venkatesh KP, Raza MM, Kvedar JC (2022) Health digital twins as tools for precision medicine: considerations for computation, implementation, and regulation. NPJ Digit Med 5:150