Уважаемый редактор,
Впервые выявленная фибрилляция предсердий (New-onset atrial fibrillation [NOAF]) является наиболее частым аритмогенным осложнением у пациентов с септическим шоком, что в значительной степени ведет к росту риска тромбоэмболии и летальности [1]. Септический шок может очень быстро индуцировать септическую кардиомиопатию, приводящую к ремоделированию предсердий и к их фиброзу, что провоцирует развитие NOAF у пациентов с септическим шоком. Несмотря на то, что уже широко применяется прикроватная оценка сердечной функции с помощью трансторакальной эхокардиографии (transthoracic echocardiography [TTE]), не определены специфические эхокардиографические параметры, связанные с NOAF у пациентов с септическим шоком. Современным методом изучения физиологических фаз левого предсердия (left atrium [LA]) и правого предсердия (right atrium [RA]) является speckle-tracking-эхокардиография. Дисфункция LA, чаще всего оцениваемая с помощью фазы резервуара (LASr), уже показала ассоциацию с NOAF при различных заболеваниях [2]. Результаты недавних исследований позволяют предположить, что оценка фазы резервуара правого предсердия (RASr) также может быть полезна в целях выявления пациентов с высоким риском NOAF [3]. Но при этом не имеется исследований, что комбинировали LASr и RASr для прогнозирования NOAF у пациентов с сепсисом. Наша цель состояла в изучении диагностических возможностей LASr и RASr в идентификации пациентов с высоким риском NOAF, в поиске возможных ассоциаций с развитием NOAF и в корреляциях с 30-дневной летальностью.
Мы провели ретроспективный анализ проспективно собранной базы данных (ATRIALSEPSIS registry, PI2021_843_0179) взрослых пациентов с септическим шоком согласно критериям Сепсис-3, поступивших в наше отделение интенсивной терапии (ОИТ) академического университетского госпиталя. Всем пациентам проводилось ТТЕ в течение 48 часов после поступления в ОИТ. Из исследования исключались пациенты, имеющие в анамнезе фибрилляцию предсердий, у которых фибрилляция предсердий развилась во время ТТЕ, у которых имелся постоянный водитель ритма или другие кардиальные устройства, а также пациенты, у которых невозможно было получить изображение высокого качества для последующего LAS анализа.
Основной конечной точкой стала частота развития NOAF во время пребывания в ОИТ. Вторичным результатами стала ассоциация между NOAF и 30-дневной летальностью от всех причин. ТТЕ выполнялась в течение 48 часов после поступления пациента в ОИТ. Измерения деформации (правого и левого желудочков и LASr) проводились с помощью автоматического программного обеспечения (Auto-Strain QLAB 15.0, Philips Medical Systems). На момент исследования не имелось программного обеспечения для RASr анализа. LASr и RASr измерялись согласно международным клиническим руководствам [2]. Размер выборки в 126 пациентов был определен с расчетом 95% мощности в выявлении нулевой разницы в LASr между группами с 5% уровнем значимости.
Между августом 2021 года и апрелем 2023 года 156 пациентов отвечали критериям включения. Тридцать пациентов были исключены: 22 (14%) по причине изображения ТТЕ низкого качества, 6 (4%) пациентов имели фибрилляцию предсердий в анамнезе, у 2 (1%) пациентов фибрилляция предсердий развилась до проведения ТТЕ. Таким образом в исследование было включено 126 пациентов, у 40 (32%) из них случилась NOAF. Не наблюдалось значительных различий по возрасту, в оценках по шкале SAPS II, анамнезу или в этиологии септического шока между группами (NOAF и не-NOAF). NOAF развивалась в течение двух дней (медиана) после ТТЕ, требовала проведения электрической кардиоверсии в 30% случаев и сохранялась в течение 14 часов (медиана). Наблюдалось повреждение LASr и RASr в группе NOAF (20.0% vs. 33.5%; p < 0.001 и 28.9% vs. 43.0%; p < 0.001, соответственно). Не было выявлено различий в 30-дневной летальности (28% vs. 27%; p = 1). Кривая ROC LASr имела наивысшее значение AUC (0.76) при идентификации NOAF с пороговой точкой 20% по сравнению с пороговой точкой 30% для RASr (AUC 0.75, Fig. 1A). Не было выявлено существенных различий между значениями AUC (p = 0.09). Возможность в измерении LAS составила 94%, RAS — 81%.
В многомерном анализе дисфункция левого предсердия, определяемая как LASr < 20%, строго ассоциировалась с NOAF (OR = 10.48; p = 0.003). Дополнение в виде дисфункции правого предсердия, определяемого как RASr < 30%, улучшало дискриминационные возможности модели и также строго ассоциировалась с NOAF (OR = 8.28; p = 0.004). Пациенты с билатеральной дисфункцией имели 80% кумулятивный риск развития NOAF в течение 15 дней по сравнению с 11% пациентов, у которых не было билатеральной дисфункции. NOAF, дисфункция LA и RA не показали ассоциацию с 30-дневной летальностью.
Нарушение LASr функции — недавно открытый аспект кардиомиопатии предсердий, ассоциированный с NOAF при различных патологиях [2, 4]. У пациентов с септическим шоком септическая кардиомиопатия в первую очередь поражает функцию желудочков [5], при этом исследований в отношении роли миокарда предсердий практически нет. При том, что большинство исследований основное внимание уделяют левому предсердию, правое предсердие также является аритмогенным субстратом NOAF, поддерживая мнение, что фибрилляция предсердий является билатеральным заболеванием [3].
Наше исследование является первым, где был проведен анализ LASr и RASr в относительно большой когорте пациентов с септическим шоком, и показавшее, что обе фазы резервуара были нарушены, что диктует необходимость в дальнейших исследованиях левого и правого предсердия в целях прогнозирования NOAF.
Наше исследование имеет ограничения, связанные с его ретроспективным дизайном. Мы снизили риск предвзятости за счет предварительного расчета размера выборки для увеличения статистической мощности. К тому же, эхокардиографические измерения требуют наличия современных ультразвуковых приборов и надлежащей экспертизы. Мы полагаем, что развитие искусственного интеллекта может существенно помочь в автоматическом измерении параметров эхокардиографии и приведет к более широкому применению Эхо-КГ.
В заключение, мы обнаружили, что в ранней фазе септического шока пациенты с билатеральной дисфункцией предсердий имеют высокую вероятность развития NOAF. Раннее выявление пациентов с высоким риском NOAF может снизить частоту развития NOAF.
References
1. Walkey AJ, Hammill BG, Curtis LH, Benjamin EJ. Long‑term outcomes following development of new‑onset atrial fibrillation during sepsis. Chest. 2014;146:1187–95.
2. Badano LP, Kolias TJ, Muraru D, Abraham TP, Aurigemma G, Edvardsen T, et al. Standardization of left atrial, right ventricular, and right atrial deformation imaging using two‑dimensional speckle tracking echocardiography: a consensus document of the EACVI/ASE/Industry Task Force to standardize deformation imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging Internet. 2018;19:591–600.
3. Tomaselli M, Badano LP, Cannone V, Radu N, Curti E, Perelli F, et al. Incremental value of right atrial strain analysis to predict atrial fibrillation recurrence after electrical cardioversion. J Am Soc Echocardiogr [Internet]. 2023;36:945–55.
4. Beyls C, Hermida A, Nicolas M, Debrigode R, Vialatte A, Peschanski J, et al. Left atrial strain analysis and new‑onset atrial fibrillation in patients with ST‑segment elevation myocardial infarction: a prospective echocardiography study. Arch Cardiovasc Dis [Internet]. 2024;117:266–74.
5. Carbone F, Liberale L, Preda A, Schindler TH, Montecucco F. Septic cardiomyopathy: from pathophysiology to the clinical setting. Cells [Internet]. 2022;11:2833.
