При том, что сепсис поражает людей независимо от их половой принадлежности, результаты исследований показывают заметную разницу между женщинами и мужчинами в том, как они переживают сепсис, а именно в ответе на терапию сепсиса в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и в последующем восстановлении. Эти различия определяются сложными взаимодействиями гормональных, биологических и социокультурных факторов. Так как мы изучаем менеджмент сепсиса в условиях ОИТ, становится очевидным, что понимание факторов, вносящих свой вклад в эти ассоциированные с половой принадлежностью вариации приобретает все большее значение для тщательного выбора надлежащих подходов к терапии и, тем самым, к улучшению исходов пациентов. И здесь имеются нюансы в интерпретации и особенно в разграничении терминов половая принадлежность (sex) и гендер (признак пола или gender). Гендер более относится к социально сконструированным ролям и поведению, что общество считает уместным, тогда как половая принадлежность (sex) относится к биологическим характеристикам.
Популяция пациентов ОИТ состоит из людей всех возрастов, у каждого из них своя сопутствующая патология и клиническое состояние, но все это ведет к развитию органного повреждения. Уже были проведены попытки в идентификации явных фенотипов с последующей оценкой корреляций с паттернами иммунного ответа и клиническими исходами [1]. Для клиницистов становится все более ясным, что персонализация лечения и прогностические стратегии играют основную роль в оптимизации ухода за пациентами, но всегда находится что-то такое, что ограничивает наши диагностические и терапевтические инструменты. При том, что половая принадлежность пациента относится к явной его характеристике, степень, с которой мы можем внедрить эту характеристику в нашу всестороннюю клиническую оценку критически больных пациентов с сепсисом требует более глубокого изучения. И возникает вопрос — а насколько мы тщательно принимаем во внимание половую принадлежность пациента? В недавней публикации в этом журнале работы Zimmermann and colleagues [2], ретроспективного исследования половых различий при оценках по шкале SOFA у пациентов с сепсисом и септическим шоком, были показаны значительные вариации в этих оценках. При этом не наблюдалось какого-либо неравенство в летальности ОИТ между мужчинами и женщинами. Авторы предположили, что переоценка секс-специфических пороговых точек для шкалы SOFA может потенциально усовершенствовать индивидуализацию классификации за счет устранения допущенного недосмотра в виде учета половой принадлежности пациента при проведении оценок по шкале SOFA так, как это делается сейчас.
Наряду с вышеуказанными открытиями, появляются новые взгляды на патофизиологию сепсиса, указывающие на то, что основанные на половых различиях ответы иммунной системы на патогены могут играть важную роль [3]. Животные модели предполагают, что женский пол менее уязвим к сепсису и имеет тенденцию к лучшему восстановлению, чем мужской пол. Различный иммунный ответ на патогены между женщинами и мужчинами частично может объясняться секс-специфической поляризацией внутриклеточных путей, ответственных за взаимодействие «патоген-клеточный рецептор» [4]. Половые гормоны, похоже, играют свою роль в таких различиях, оказывая влияние на большинство иммунных клеток, но все это еще является предметом продолжающихся исследований и мы надеемся, что в скором времени будут получены ответы на вопросы, касающиеся наблюдаемых различий в иммунных реакциях между мужчинами и женщинами [3].
Имеющиеся на сегодня фактические данные не позволяют сделать точных выводов в отношении ассоциации между половой принадлежностью пациента и сепсис-связанной летальностью. За последние годы в литературе по сепсису все больше сообщений или о более благоприятных исходах у женщин, или об отсутствии различий между мужчинами и женщинами, или даже о более неблагоприятных исходах у женщин [5]. Различия в показателях смертности, как в пользу женщин, так и в пользу мужчин, сообщались и при других диагнозах в ОИТ [6, 7]. Получение существенных доказательств, связывающих половые различия в клинических исходах на животных моделях, оказалось очень трудной задачей. Более того, без учета терапевтических вмешательств в ОИТ, и другие факторы могут быть очень важными в отношении тяжести заболевания и последующего восстановления, что также могут нести различия между женщинами и мужчинами. К примеру, поведение, направленное на соблюдение здорового образа жизни, включая своевременное получение медицинской помощи, может также оказывать влияние на исходы при сепсисе. Нельзя забывать и о роли структур по уходу и социальной поддержки, что также относятся к факторам, влияющим на траекторию восстановления и психологические исходы после пребывания пациента в ОИТ. Все эти многогранные элементы коллективно разделяют общее влияние на сепсис и требуют более тщательных исследований, очередной раз проливая свет на всю сложность в достижении понимания секс-связанных различий.
С момента своего появления шкала SOFA приобрела очень важное значение в интенсивной терапии и, в частности, в менеджменте сепсиса за счет количественной оценки тяжести органного повреждения [8]. В своей публикации Zimmerman and colleagues [2] сообщили о наличии секс-специфических различий при оценке по шкале SOFA, в особенности в компонентах, связанных с лабораторными тестами. Но все же полученные ими данные следует интерпретировать с осторожность из-за возможного риска систематической ошибки (bias). К примеру, уровень креатинина варьировался между мужчинами и женщинами, а включение дополнительных переменных, таких как масса тела пациента, позволяло улучшать интерпретацию анализа. С другой стороны, результаты этого исследования поднимают очень трудный вопрос: — могут ли потенциальные различия в бальной оценке органной дисфункции воспрепятствовать процессу клинического принятия решения в отношении надлежащего уровня оказываемой медицинской помощи?
Как в обществе, так и в здравоохранении в целом, существует твердое убеждение, что пациенты в критическом состоянии поступают в ОИТ в первую очередь в зависимости от тяжести заболевания и от сопутствующей патологии (коморбидности), при этом другие переменные считаются менее значимыми. и здесь вызывает беспокойство тот факт, то популяция пациентов ОИТ насчитывает 40% женщин и 60% мужчин (в среднем), а мы все еще полностью не понимаем, имеется ли различие между мужчинами и женщинами в отношении всех вышеуказанных проблем [9, 10]. Имеющиеся на сегодня фактические данные не могут служить ориентирами, где мы собственно находимся. Принимая во внимание тот факт, что продолжительность жизни у женщин выше, чем у мужчин, но при этом результаты лечения в ОИТ между женщинами и мужчинами практически не различаются, не пришло ли время пересмотреть вопрос, так ли уж мы адекватно проводим лечение, на что указывают некоторые авторы [11, 12]. Может нам следует госпитализировать больше женщин (или меньше)? Закономерности госпитализации пациентов по своей сути очень сложны для изучения. В формате опроса были предприняты попытки изучения возможной предвзятости при принятии решения о переводе пациентов мужского или женского пола в ОИТ, но заметных различий не было выявлено [13]. Очевидно, что получению результатов препятствует недостаточная чувствительностью и высокий риск предвзятости.
Другой интересной сферой для будущих исследований является вопрос, каким образом возраст может оказывать влияние на результаты лечения в ОИТ, особенно среди пациентов пожилого и старческого возраста. Половая принадлежность пациентов может оказывать влияние и на секс-ассоциированные исходы, к примеру у пациентов с сепсисом [14]. Рассматривая половые различия в продолжительности жизни, следует ли считать равные показатели смертности в ОИТ у пожилых пациентов действительно «равными», когда продолжительность жизни у женщин намного выше?
В заключение, сложности с секс-ассоциированных различиях у критически больных пациентов с сепсисом лишний раз подчеркивают необходимость в дальнейших исследованиях для лучшего понимания имеющихся различий, для усовершенствования шкал больной оценки и прогноза и для оптимизации ухода в ОИТ как мужчин, так и женщин.
References
- Seymour CW, Kennedy JN, Wang S, Chang C-CH, Elliott CF, Xu Z, et al. Derivation, Validation, and Potential Treatment Implications of Novel Clinical Phenotypes for Sepsis. JAMA. 2019;321(20):2003. https://doi.org/10.1001/jama.2019.5791.
- Zimmermann T, Kaufmann P, Amacher SA, Sutter R, Loosen G, Merdji H, et al. Sex differences in the SOFA score of ICU patients with sepsis or septic shock: a nationwide analysis. Crit Care. 2024. https://doi.org/10.1186/s13054-024-04996-y.
- Klein SL, Flanagan KL. Sex differences in immune responses. Nat Rev Immunol. 2016;16(10):626–38.
- Lakbar I, Einav S, Lalevee N, Martin-Loeches I, Pastene B, Leone M. Interactions between Gender and Sepsis-Implications for the Future. Microorganisms. 2023;11(3):746.
- Antequera A, Lopez-Alcalde J, Stallings E, Muriel A, Fernández Félix B, Del Campo R, et al. Sex as a prognostic factor for mortality in critically ill adults with sepsis: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2021;11(9):e048982.
- Zettersten E, Engerström L, Bell M, Jäderling G, Mårtensson J, Block L, et al. Long-term outcome after intensive care for COVID-19: differences between men and women-a nationwide cohort study. Crit Care. 2021;25(1):86.
- Fisher T, Hill N, Kalakoutas A, Lahlou A, Rathod K, Proudfoot A, et al. Sex differences in treatments and outcomes of patients with cardiogenic shock: a systematic review and epidemiological meta-analysis. Crit Care. 2024. https://doi.org/10.1186/s13054-024-04973-5.
- Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonça A, Bruining H, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med. 1996;22(7):707–10.
- Modra LJ, Higgins AM, Abeygunawardana VS, Vithanage RN, Bailey MJ, Bellomo R. Sex differences in treatment of adult intensive care patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2022;50(6):913–23.
- Samuelsson C, Sjoberg F, Karlstrom G, Nolin T, Walther SM. Gender differences in outcome and use of resources do exist in Swedish intensive care, but to no advantage for women of premenopausal age. Crit Care. 2015;19:129.
- Arslani K, Tontsch J, Todorov A, Gysi B, Kaufmann M, Kaufmann F, et al. Temporal trends in mortality and provision of intensive care in younger women and men with acute myocardial infarction or stroke. Crit Care. 2023;27(1):14.
- Todorov A, Kaufmann F, Arslani K, Haider A, Bengs S, Goliasch G, et al. Gender differences in the provision of intensive care: a Bayesian approach. Intensive Care Med. 2021;47(5):577–87.
- Zettersten E, Jäderling G, Larsson E, Bell M. The impact of patient sex on intensive care unit admission: a blinded randomized survey. Sci Rep. 2019;9(1):14222.
- Ko R-E, Kang D, Cho J, Na SJ, Chung CR, Lim SY, et al. Influence of gender on age-associated in-hospital mortality in patients with sepsis and septic shock: a prospective nationwide multicenter cohort study. Crit Care. 2023;27(1):229.
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-024-05030-x