Кому следует проводить инфузию 20% альбумина после кардиохирургии? Мнение редактора (Intensive Care Med, июль 2024)

Внутривенная болюсная инфузионная терапии часто требуется после кардиохирургии в целях оптимизации объема и перфузии органов. Недавние пилотные данные предположили, что применение 20% раствора альбумина в качестве инфузионного болюса по сравнению с кристаллоидами может снизить продолжительность терапии вазопрессорами, достигнуть гемодинамических целей с меньшим объемом введенной жидкости и, тем самым, свести к минимуму негативные эффекты перегрузки жидкостью и длительного применения вазопрессоров [2]. Исходя из этого предположения, Wigmore et al. [1] выполнили открытое, многоцентровое, рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) в параллельных группах для изучения эффекта инфузионной болюсной терапии (fluid bolus therapy) 20% раствором альбумина на продолжительность терапии вазопрессорами по сравнению с кристаллоидами (the HAS FLAIR-II RCT) [1]. HAS FLAIR-I — открытое пилотное не рандомизированное исследование, включившее 100 кардиохирургических пациентов [2]. Демографические характеристики сравниваемых групп практически не различались, но применение инфузионной болюсной терапии 20% альбумином показало ассоциацию с меньшей медианой  положительного баланса жидкости в первые 24 часа, с меньшими эпизодами в введении болюсов жидкости и меньшим объемом инфузионной терапии. К тому же вмешательство было ассоциировано со снижением медианы общей дозы вазопрессоров (норэпинефрин) в первые 24 часа. Недавние нарративные обзоры, что включили четыре не рандомизированных исследования, не наблюдали явных эффектов пользы при применении внутривенного альбумина в качестве болюсной инфузионной терапии после кардиохирургии [3-5]. РКИ HAS FLAIR-II показало, что интенсивная инфузионная терапия с 20% альбумином не имела эффектов на продолжительность вазопрессорной терапии (основной результат) или на летальность [2]. С другой стороны, рандомизация в группу альбумина показала ассоциацию со снижением положительного баланса жидкости (вторичный результат). В обоих исследованиях инициация болюсной инфузионной терапии не была стандартизирована, а выполнялась клиницистами на основании нестабильной гемодинамики [1, 2]. 

Достаточно давно известно, что гипоальбуминемия часто встречается у пациентов кардиохирургии, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста и у пациентов с хронической застойной сердечной недостаточностью,  и несет ассоциацию с развитием неблагоприятных эффектов [6, 7], включая послеоперационную фибрилляцию предсердий [7]. Соответственно, эффект лечения оценивался в предустановленном анализе подгрупп согласно предоперационному уровню альбумина (≤ 37 г/л).  

Не имеется фактических данных в отношении дифференциальных эффектов лечения на продолжительность вазопрессоров, стратифицированных по исходному значению альбумина, как их нет в другом предустановленном анализе подгрупп на основании исходного уровня применения вазопрессоров.

В предыдущих исследованиях было высказано предположение о потенциальных различиях в летальности между мужчинами и женщинами [8], так как периоперационный профиль между женщинами и мужчинами различается. Но когда пациенты в исследованиях хорошо подобраны (well-matched patients), женский пол не ассоциируется с ростом летальности и имеет минимальное влияние на заболеваемость после аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением (ИК) [8]. Следовательно, к эксплораторным наблюдениям следует относиться с настороженностью.

В своем недавнем исследовании Savadjian et al. [9] показали, что и 4%, и 20% альбумин до сих пор широко применяются периоперационном периоде (до 16% пациентов). В РКИ HAS FLAIR-II больше пациентов в группе лечения получили альбумин в предоперационном периоде по сравнению с исследованием HAS FLAIR-I, что может объяснить общий нейтральный эффект в исследовании HAS FLAIR-II.   

Выглядит очевидным, что нам следует чаще измерять уровни альбумина, особенно до хирургии и сразу же после поступления пациента в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Согласно результатам исследования HAS FLAIR II, следует ли нам ограничить применение 4% или 20% альбумина только наиболее тяжелыми пациентами? К примеру, Rabin et al. [10] использовали альбумин только при трех тяжелых состояниях: 1) пациентам требовалось введение более трех литров кристаллоидов в раннем послеоперационном периоде, 2) пациенты с гипоальбуминемией со снижением уровня альбумина менее 38 г/л и 3) пациентам с перегрузкой жидкостью. Исследование показало что ограничения в применении альбумина в ОИТ кардиохирургии возможны и безопасны. Значительное снижение в применении альбумина и, следовательно, в расходах на его закупку, не привело к изменениям в заболеваемости или летальности [10, 11].

Несмотря на то, что Wigmore et al имели желание опубликовать отдельное исследование по острому повреждению почек (ОПП) после кардиохирургии, у нас есть несколько интересных сведений из современной литературы, касающихся пациентов с гипоальбуминемией. В первую очередь  Lee et al. [12] показали протективный эффект упреждающей коррекции низкого предоперационного уровня альбумина путем введения раствора человеческого альбумина с целью сохранения функции почек у пациентов, которым предстояла кардиохирургия. Это исследование было проспективным, рандомизированным, с двойным ослеплением, плацебо контролируемым клиническим исследованием, результаты которого были следующими: 1) при применении экзогенного человеческого альбумина непосредственно до хирургии ожидаемо достигается целевая концентрация альбумина и 2) коррекция сниженных концентраций альбумина явно ассоциирована со значительным снижением частоты развития ОПП, с 26% в контрольной группе до 13.7% в группе альбумина. Согласно заключению редакторов Jiang et al. [12], наблюдение Lee et al имеет очень важное значение, так как они подтвердили предыдущие сообщения [14, 15] о том, что имеющиеся низкие уровни альбумина относятся к независимым факторам риска ОПП после не-кардиохирургии. Клинически, восстановление целевого уровня альбумина у пациентов кардиохирургии без ИК ассоциировано со снижением ОПП намного больше, чем любые другие вмешательства. Тем не менее, может нести важное значение то, что они обнаружили аналогичное взаимоотношение между пациентами с гипоальбуминемией и введением альбумина, что явно ассоциировалось со значительным снижением частоты развития ОПП. 

В заключение: в исследовании HAS FLAIR-II не наблюдалось значительного снижения продолжительности терапии вазопрессорам при применении 20% альбумина в качестве болюсной инфузионной терапии вместо кристаллоидов, при этом альбумин показал ассоциацию со значительным снижением общего баланса жидкости. К потенциальным ограничениям РКИ HAS FLAIR-II можно отнести открытый дизайн, отсутствие протоколизации любых других аспектов лечения и включение в исследование пациентов, которым не требовалось исходное введение вазопрессоров. Возможно, что следующее РКИ, рассмотрев все эти ограничения, предоставит нам более четкие ответы на вопросы применения альбумина в кардиохирургии. Половые различия не играют никакого значения, но требуют дальнейшего изучения. И, конечно, не снимается вопрос об экономической целесообразности применения 4% и 20% растворов альбумина.     

References 

  1. Wigmore GJ, Deane A, Presnell JJ, Easwood G, Serpa Neto A, Maiden MJ, Bihari S, Baker RA, Bennets JS, Anstey JR, Raman J, Bellomo R (2024). Twenty percent human albumin solution fluid bolus administra-tion therapy in patients after cardiac surgery-II: a multicentre ran-domised controlled trial. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07488-3 
  2. Wigmore GJ, Anstey JR, St. John A, Greaney J, Morales-Codina M, Presneill JJ, Deane AM, MacIsaac CM, Bailey M, Tatoulis J, Bellomo R (2019) 20% human albumin solution fluid bolus administration therapy in patients after cardiac surgery (the HAS FLAIR study). J Cardiothorac Vasc Anesth 33:2920–2927. https:// doi. org/ 10. 1053/j. jvca. 2019. 03. 049 
  3. Curtis S, Anwar S (2019) Fluid resuscitation after cardiac surgery: the quest for the ideal fluid. J Cardiothorac Vasc Anesth 33(11):3218. https:// doi. org/ 10. 1053/j. jvca. 2019. 06. 023 
  4. Otero TMN, Aljure OD, Yu S (2021) Postoperative resuscitation with hypertonic saline or hyperoncotic albumin in patients following cardiac surgery: a review of the literature. J Card Surg 36(3):1040–1049. https:// doi. org/ 10. 1111/ jocs. 15233 
  5. Wigmore G, Anstey J, Deane A, Bellomo R, on behalf of the HAS FLAIR Investigators (2019) HAS FLAIR investigators reply to fluid resuscitation after cardiac surgery: the quest for the ideal fluid. J Cardiothorac Vasc Anesth 33(11):3218–3219. https:// doi. org/ 10. 1053/j. jvca. 2019. 06. 021
  6. Cutuli SL, Bitker L, Osawa EA, O’Brien Z, Canet E, Yanase F, Ancona P, Wilson A, Lucchetta L, Kubicki M, Cronhjort M, Cioccari L, Peck L, Young H, Eastwood GM, Mårtensson J, Glassford NJ, Bellomo R (2020) Haemo-dynamic effect of a 20% albumin fluid bolus in post-cardiac surgery patients. Crit Care Resusc 22(1):15–25. https:// doi. org/ 10. 51893/ 2020.1. oa2
  7. Shah A, Memon RA, Shirazi Z, Ishaq M (2023) Postoperative atrial fibril-lation after coronary bypass surgery in patients having pre-operative hypoalbuminemia. J Ayub Med Coll Abbottabad 35(4):574–578. https:// doi. org/ 10. 55519/ JAMC- 04- 11891 
  8. Koch CG, Khandwala F, Nussmeier N, Blackstone EH (2003) Gender and outcomes after coronary artery bypass grafting: a propensity-matched comparison. J Thorac Cardiovasc Surg 126(6):2032–2043. https:// doi. org/ 10. 1016/ s0022- 5223(03) 00950-4 
  9. Savadjian AJ, Taicher BM, La JO, Podgoreanu M, Miller TE, McCartney S, Raghunathan K, Shah N, Mamoun N (2024) Reduce intraoperative albumin utilisation in cardiac surgical patients: a quality improvement initiative. BMJ Open Qual. 13(2):e002726. https:// doi. org/ 10. 1136/ bmjoq- 2023- 002726 
  10. Rabin J, Meyenburg T, Lowery AV, Rouse M, Gammie JS, Herr D (2017) Restricted albumin utilization is safe and cost effective in a cardiac surgery intensive care unit. Ann Thorac Surg 104(1):42–48. https:// doi. org/ 10. 1016/j. athor acsur. 2016. 10. 018 
  11. Mwaura L, Vuylsteke A (2019) Fueling the debate on albumin after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 33(11):2928–2929. https:// doi. org/ 10. 1053/j. jvca. 2019. 04. 030 
  12. Lee EH, Kim WJ, Kim JY, Chin JH, Choi DK, Sim JY, Choo SJ, Chung CH, Lee JW, Choi IC (2016) Effect of exogenous albumin on the incidence of post-operative acute kidney injury in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery with a preoperative albumin level of less than 4.0 g/dl. Anesthesiology 124:1001–1011 
  13. Jiang Y, Shaw AD (2016) Albumin supplementation as a therapeutic strategy in cardiac surgery: useful tool or expensive hobby? Anesthesiol-ogy 124(5):983–985. https:// doi. org/ 10. 1097/ ALN. 00000 00000 001052 
  14. Moghadamyeghaneh Z, Hwang G, Hanna MH, Phelan MJ, Carmichael JC, Mills SD, Pigazzi A, Dolich MO, Stamos MJ (2015) Even modest hypoal-buminemia affects outcomes of colorectal surgery patients. Am J Surg 210:276–284 
  15. Adogwa O, Martin JR, Huang K, Verla T, Fatemi P, Thompson P, Cheng J, Kuchibhatla M, Lad SP, Bagley CA, Gottfried ON (2014) Preoperative serum albumin level as a predictor of postoperative complication after spine fusion. Spine (Phila Pa 1976) 39:1513–1519

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-024-07524-2