Тиамин у пациентов с септическим шоком: мы все еще в поиске целевой популяции. Письмо в редакцию (Critical Care, июль 2024)

Уважаемый редактор, 

За последние годы растет интерес к тиамину, как потенциальному препарату для адъювантной терапии септического шока по причине ключевой роли тиамина в поддержании клеточного метаболизма и воспроизводства энергии [1].  Предполагается, что лечение дефицита тиамина может снизить нарушения, ассоциированные с органной дисфункцией, что приведет к лучшим исходам в популяции пациентов с септическим шоком. В свете этого предположения Donnino and colleagues стали первыми, предпринявшими попытку предоставить данные в отношении эффективности введения тиамина при сепсисе [2, 3, 4, 5, 6, 7]. 

Мы с большим интересом прочитали недавно опубликованную статью этой группы, в которой авторы провели post hoc анализ, фокусируясь на эффектах тиамина против плацебо как потенциального протектора почек. Vine et al. [8] включили в когорту 158 пациентов с септическим шоком из их двух ранее проведенных исследований II фазы. Основным результатом исследования было состояние пациентов на время выписки из госпиталя, что определялось как быть живым и свободным от почечно-заместительной терапии. Они сообщили, что введение тиамина показало ассоциацию с высокими шансами быть живым и свободным от почечно-заместительной терапии (ПЗТ) (adjusted odds ratio [aOR] 2.05 [95% confidence interval (CI) 1.08–3.90]) и не нуждаться в ПЗТ (OR 2.59 [95% CI 1.01–6.62]). Важно, что эффект был более выраженным у пациентов с исходным дефицитом тиамина (< 8 нмоль/л). 

Аналогичным образом мы провели суб-анализ нашего предыдущего рандомизированного пилотного исследования [9] для изучения эффектов тиамина на почечные исходы. Когорта включила 108 пациентов с септическим шоком на момент поступления в ОИТ, которые на момент включения в исследование не получали ПЗТ (51 пациент в группе тиамина и 57 пациентов в группе плацебо). В отличие от результатов Vine et al. [8], наш анализ показал отсутствие различий между группами тиамина и плацебо в отношении потребности в ПЗТ и это сохранялось даже после коррекции на возраст, пол, креатинин и APACHE II (Таблица 1*). Мы также провели еще один анализ, исключив из него пациентов с острым почечным повреждением (ОПП) на момент поступления в ОИТ. В этом анализе мы имели только 27 пациентов в группе плацебо и 19 пациентов в группе тиамина. И здесь введение тиамина не привело к снижению риска ОПП или ПЗТ (Таблица 2* и 3*, соответственно).     

Но здесь необходимо прояснить несколько моментов. В нашем анализе группа тиамина показала более высокую частоту ОПП в исходе по сравнению с группой плацебо (87% vs 64%, p = 0.068), но это отличие статистически не было существенным. Вызывает интерес то, что исходные уровни креатинина положительно коррелировали с исходным уровнем тиамина (r = 0.646, p < 0.001). Сниженная скорость клубочковой фильтрации, на что указывают возрастающие уровни креатинина, может приводить к снижению экскреции тиамина с мочой, приводя к развитию дефицита тиамина только в 8.6% случаев (n=9) в нашей выборке. И это заметно меньше, чем 29% в сообщении Vine et al. [8], которые предположили, что именно пациенты с дефицитом тиамина могут получить пользу от введения тиамина. Важно отметить, что наша относительно небольшая выборка может увеличить риск ошибки II типа, что окажет влияние на наши результаты.

Многообещающий потенциал применения тиамина при лечении септического шока в большей степени берет начало в физиологически оправданном лечении дефицита этого важнейшего витамина. С другой стороны, клинические доказательства эффективности на сегодня противоречивы как в общей популяции, так и в популяции пациентов с септическим шоком. Необходимы дальнейшие исследования для определения методов точного измерения уровней тиамина и выявления тех пациентов, которые получат пользу от введения тиамина. Следовательно мы можем сделать вывод, что результаты исследований непоследовательно показывают пользу от введения тиамина у пациентов с септическим шоком, включая снижение летальности и протекцию почек. Но у пациентов с доказанным дефицитом тиамина его дополнительное введение может принести пользу.  

*Примечание: таблицы можно увидеть, пройдя по ссылке на оригинал публикации 

References

  1. Costa NA, Pereira AG, Sugizaki CSA, Vieira NM, Garcia LR, de Paiva SAR, et al. Insights into thiamine supplementation in patients with septic shock. Front Med. 2022;8:805199.
  2. Donnino MW, Andersen LW, Chase M, Berg KM, Tidswell M, Giberson T, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of thiamine as a metabolic resuscitator in septic shock: a pilot study. Crit Care Med. 2016;44:360–7.
  3. Moskowitz A, Donnino MW. Thiamine (vitamin B1) in septic shock: a targeted therapy. J Thorac Dis. 2020;12:S78-83.
  4. Moskowitz A, Donnino MW. Reply to Mumin et al.: the challenges of using and measuring thiamine in critical care. Am J Respir Crit Care Med. 2024;209:607–8.
  5. Moskowitz A, Berg KM, Grossestreuer AV, Balaji L, Liu X, Cocchi MN, et al. Thiamine for renal protection in septic shock (TRPSS): a randomized, placebo-controlled, clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2023;208:570–8.
  6. Donnino MW, Carney E, Cocchi MN, Barbash I, Chase M, Joyce N, et al. Thiamine deficiency in critically ill patients with sepsis. J Crit Care. 2010;25:576–81.
  7. Moskowitz A, Andersen LW, Cocchi MN, Karlsson M, Patel PV, Donnino MW. Thiamine as a renal protective agent in septic shock. A secondary analysis of a randomized double-blind, placebo-controlled Trial. Ann Am Thorac Soc. 2017;14:737–41.
  8. Vine J, Lee JH, Kravitz MS, Grossestreuer AV, Balaji L, Leland SB, et al. Thiamine administration in septic shock: a post hoc analysis of two randomized trials. Crit Care Lond Engl. 2024;28:41.
  9. Pereira AG, Costa NA, Amancio SC, Okoshi MP, Zornoff LA, Azevedo PS, et al. Effect of thiamine on clinical outcomes in septic shock patients: a randomized, double-blinded pilot study. Am J Respir Crit Care Med. 2023. https://doi.org/10.1164/rccm.202208-1583LE.

https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-024-05012-z