Применение селективной деконтаминации пищеварительного тракта: статья редактора (Intensive Care Med, июль 2024)

Применение селективной деконтаминации пищеварительного тракта (selective digestive tract decontamination [SDD]) относится к одной из немногих областей терапии критических состояний, в которой большие рандомизированные контролируемые исследования и систематические обзоры показывают последовательные преимущества в отношении таких важных клинических исходов, как летальность, нозокомиальные инфекции и продолжительность органной поддержки без каких-либо побочных эффектов [1]. Ранее предполагалось, что наиболее тяжелым и вызывающим озабоченность побочным эффектом SSD может оказаться развитие антимикробной резистентности, но сегодня это не получает убедительного подтверждения [2]. При этом даже то, что современные доступные данные поддерживают применение SDD у критически больных пациентов в целях снижения летальности, уровень внедрения SDD в практику отделений интенсивной терапии (ОИТ) Европы остается весьма и весьма недостаточным [3]. И в этой связи основной вопрос звучит следующим образом — с помощью каких инструментов станет возможным преодоление пропасти между имеющимися доказательствами и нежеланием врачей внедрять SDD в свою ежедневную практику ОИТ? 

Практические рекомендации: для оптимального внедрения любое (новое) доказательство (фактические данные) необходимо превращать в практическую рекомендацию. В отношении SSD, — у пациентов ОИТ в международных клинических руководствах до настоящего времени не имеется рекомендаций по применению SSD (или даже есть ограничения), даже несмотря на доступные фактические данные [4, 5]. В качестве отправной точки необходимо разработать международный согласительный документ с изложением позиции в отношении SSD. В недавней редакционной статье журнала Intensive Care Medicine было предложено принять международное решение, собрав для этого сведущих людей из всех медицинских сообществ, принимающих непосредственное участие в лечении критически больных пациентов, включая врачей, не имеющих обширных знаний в области SDD, самих пациентов и их представителей [6]. Национальные клинические руководства, адаптированные к специфическим локальным экологическим условиям, могут быть разработаны на основании международного клинического руководства. Важно, что эти руководства детально описали не только целевую популяцию, но и точное выполнение протокола SDD. Ни в одном из современных клинических руководств по лечению вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) не имеется информации о том, как наиболее точно применять SDD в ежедневной практике за исключением, возможно, немецкого клинического руководства SWAB [7].      

Стратегия внедрения: внедрение SDD в вашем ОИТ это нечто большее, чем простая смена лечения, это можно рассматривать как «культурный переход», так как требуется иное восприятие профилактики и лечения нозокомиальных инфекций в ОИТ [8]. Только в том случае, когда все заинтересованные лица, как в отделении интенсивной терапии, так и за его пределами, будут соблюдать приверженность к протоколу вмешательства и, следовательно, его тиражированию, то можно будет получить максимальную пользу. К тому же несоблюдение базовых (но потенциально недооцениваемых) элементов протокола SDD, таких как обратная связь с результатами микробиологических посевов и выбор соответствующих этим результатам режима дозирования SSD, практическое применение SDD у всех пациентов ОИТ со временем пребывания более 72 часов (и это не только интубированные пациенты), а также применение  «дружелюбного подхода к анаэробам» при парентеральной антибиотикотерапии, может снизить или даже скрыть положительные эффекты SDD. Немецкие исследования безоговорочно достигли положительных результатов, в то время как исследование R-Gnosis (где были игнорированы все выше указанные базовые элементы) не показало какого-либо эффекта [9]. В этом исследовании, что было проведено в ОИТ с распространенностью антибиотикорезистентности от средней до высокой, оригинальный протокол соблюдался частично: 4х дневный курс парентерального цефотаксима не был включен в протокол SDD, этот усеченный протокол SDD применялся только у пациентов на вентиляции и прекращалась сразу после экстубации, не ожидая перевода из ОИТ. Более того, регулярное наблюдение за культурами не содержало в себе обратной связи для целей оптимизации практики деколонизации на фоне отсутствия рекомендаций в отношении альтернативных антибиотиков, способных сохранить анаэробную флору кишечника. Все это указывает на очень важное сообщение: если SDD не проводится согласно оригинальному протоколу, это не работает. 

В общем и целом SDD рассматривается как безопасное вмешательство. С начала 90-х годов SDD была стандартной практикой в большинстве немецких ОИТ, а на сегодня SDD используется в среднем у 10000 пациентов ОИТ в год (source: Stichting NICE—Nationale Intensive Care Evaluatie (http:// www. stich ting-nice. nl). Но SDD не должна применяться у каждого пациента ОИТ. Несмотря не низкую оральную биодоступность, имеются сообщения о выявленных уровнях тобрамицина в сыворотке крови. Стандартный мониторинг уровней тобрамицина в сыворотке не требуется, но в определенных случаях, к примеру при возможной тобрамицин-связанной нефротоксичности, необходимо рассмотреть мониторинг сывороточных уровней тобрамицина при тяжелой почечной недостаточности [eGFR <15 мл/мин] или при проведении почечно-заместительной терапии [10]. При применении оральной пасты и энтеральных растворов имеется риск формирования безоаров в пищеводе [11]. И, наконец, при высокой распространенности карбапенемазы-продуцирующих энтеробактерий (Carbapenemase Producing Enterobacterales [CPE]) и у пациентов, что колонизированы бактерией, резистентной к одному из компонентов протокола, SDD не применяется.        

Мультидисциплинарная команда: понятно, что внедрение SSD в практику ОИТ совсем не тривиальная задача и здесь требуется мультидисциплинарный подход, при котором в процесс вовлечены клинические фармакологи, микробиологи, инфекционисты и медицинские сестры ОИТ. И для начала клинические фармакологи должны иметь доступ к полимиксину, тобрамицину и амфотерицину В или нистатину. При том, что эти лекарственные средства имеют регистрацию в большинстве стран, подготовка комбинаций из них может сопровождаться сложностями. Мы советуем проводить финансовый анализ стоимости процесса, так как стоимость лекарств от страны к стране может различаться. В определенных условиях необходимо рассмотреть добавление других деколонизирующих лекарств (как ванкомицин у пациентов с колонизацией метициллин-резистентным золотистым стафилококком) [12]. Стоимость может оказаться барьером, но исследования экономической целесообразности показали обнадеживающие результаты [13]. К тому же микробиологи могут предоставлять обзоры и обратную связь дважды в неделю, наблюдая за культурами ротоглотки, мокроты и прямой кишки для мониторинга эффективности SDD в эрадикации грамотрицательных бактерий и Candida spp. Продолжительная положительная колонизация должна побудить к эскалации дозы/частоты дозы для достижения полной деколонизации. Выбор других эмпирических или целевых антибиотиков в ОИТ необходимо делать с учетом нанесения минимального вреда анаэробной флоре кишечника (к примеру, избегать, по возможности, назначения пенициллина или метронидазола). Поскольку такой выбор противоречит клиническим рекомендациям госпиталя, протокол SDD необходимо обсудить с госпитальным комитетом по антибиотикам или с командой по надлежащему применению антибиотиков. И, наконец, следует понимать, что при внедрении SDD основную роль играют медицинские сестры, так как именно они следят за строгим соблюдением правил гигиены рук, надлежащим образом используют оральные пасты и желудочные суспензии и берут микробиологические посевы. Уход за ротовой полостью относится к одним из базовых элементов сестринского ухода [14]. SSD по сравнению со стандартным лечением увеличивает рабочую нагрузку и, возможно, снижает качество ухода за ротовой полостью пациентов. Это представляет определенную проблему, особенно для не интубированных пациентов. Соблюдение протокола SDD требует наличия комплексных программ обучения [15]. Соблюдение протокола со стороны пациента требует наличия программ обучения пациентов. 

Основные положения: SDD включает в себя различные подходы к профилактике нозокомиальных инфекций в отделении интенсивной терапии. Но даже в руках экспертов внедрение протокола SDD не отнесешь к легкой задаче. Это требует постоянных командных усилий, отправной точкой для которых является клиническое руководство. Фармакологическая и микробиологическая поддержка — краеугольные элементы SDD и эти элементы необходимо внедрить в программы эффективного применения антибиотиков в госпитале и политики препятствования распространению госпитальных инфекций. И, наконец, для обеспечения эффективности требуется тщательное выполнение протокола SDD и не менее тщательное наблюдение за каждым пациентом (Рис. 1).            

Fig. 1

References 

  1. Hammond NE, Myburgh J, Seppelt I et al (2022) Association between selective decontamination of the digestive tract and in-hospital mortality in intensive care unit patients receiving mechanical ventilation: a system-atic review and meta-analysis. JAMA 328(19):1922–1934. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2022. 19709 
  2. Bonten M (2022) Selective decontamination of the digestive tract: an answer at last? JAMA 328(23):2310–2311. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2022. 18623 
  3. Dos Reis Miranda D, Citerio G, Perner A et al (2015) Use of selective diges-tive tract decontamination in European intensive cares: the ifs and whys. Minerva Anestesiol 81(7):734–742 
  4. Klompas M, Branson R, Cawcutt K et al (2022) Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 update. Infect Control Hosp Epidemiol 43(6):687–713. https:// doi. org/ 10. 1017/ ice. 2022. 88 
  5. Torres A, Niederman MS, Chastre J et al (2017) International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneu-monia and ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 50(3):1700582. https:// doi. org/ 10. 1183/ 13993 003. 00582- 2017 
  6. Carlet J (2023) Selective digestive decontamination: we must make an international decision on this 40-year old controversy. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 023- 07289-0 
  7. SWAB guideline for SDD in ICU patients (in Dutch) https:// swab. nl/ exec/ file/ downl oad/ 90. Accessed 1 June 2024 
  8. Rommes, van Saene and de la Cal. Selective decontamination of the digestive tract (SDD), 1st ed. Springer. 2021 edition (March 9th 2021) 
  9. Wittekamp BH, Plantinga NL, Cooper BS et al (2018) Decontamina-tion strategies and bloodstream infections with antibiotic-resistant microorganisms in ventilated patients: a randomized clinical trial. JAMA 320(20):2087–2098. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2018. 13765 
  10. Oudemans-van Straaten HM et al (2011) Presence of tobramycin in blood and urine during selective decontamination of the digestive tract in criti-cally ill patients, a prospective cohort study. Crit Care 15(5):R240 
  11. Smit MJ et al (2007) Accumulation of oral antibiotics as an adverse effect of selective decontamination of the digestive tract: a series of three cases. Intensive Care Med 33(11):2025–2026 
  12. Cerda E, Abella A, de la Cal MA, Lorente JA, Garcia-Hierro P, van Saene HK et al (2007) Enteral vancomycin controls methicillin-resistant Staphylococ-cusaureus endemicity in an intensive care burn unit: a 9-year prospective study. Ann Surg 245(3):397–407. https:// doi. org/ 10. 1097/ 01. sla. 00002 50418. 14359. 31 
  13. van Hout D, Plantinga NL, Bruijning-Verhagen PC et al (2019) Cost-effec-tiveness of selective digestive decontamination (SDD) versus selective oropharyngeal decontamination (SOD) in intensive care units with low levels of antimicrobial resistance: an individual patient data meta-analysis. BMJ Open 9(9):e028876
  14. Feider LL, Mitchell P, Bridges E (2010) Oral care practices for orally intu-bated critically ill adults. Am J Crit Care 19(2):175–183. https:// doi. org/ 10. 4037/ ajcc2 010816 
  15. Van der Voort PH, Buitinck S, Jansen RR, Franssen EJ, Determann RM (2019) Ten tips and tricks for successful digestive tract decontamination. Neth J Crit Care 27(2):87–90

Источник: https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-024-07500-w