Сепсис-индуцированная коагулопатия — время наше все: письмо в редакцию (Intensive Care Med, июнь 2024)

Leone et al. [1] прекрасно изложили наиболее частые вопросы, касающиеся тромбоцитопении при сепсисе. Но помимо тромбоцитопении, сепсис индуцирует множество патофизиологических изменений. Среди них, к примеру, ответ острой фазы опосредует стимулирование цитокинами синтеза печенью белков острой фазы. И здесь примечательно, что уровни фибриногена значительно увеличиваются в течение 24 — 48 часов после начала сепсиса, что отражает возросшую продукцию в ответ на инфекцию и тканевое повреждение. Высокие уровни фибриногена, важнейшего игрока в коагуляции, в заживлении ран и в воспалении, при сепсисе отражают сложное взаимодействие механизмов адаптации и патологических процессов. Фибриноген под воздействием тромбина конвертируется в фибрин, формируя сетку, стабилизирующую кровяные сгустки. При сепсисе эта коагуляционная функция вносит значительный вклад в иммунотромбоз, предотвращающий дальнейшее распространение патогенов. Более того, фибриноген и продукты его распада модулируют иммунный ответ путем взаимодействия с различными клетками, включая макрофаги и нейтрофилы, тем самым увеличивая фагоцитоз и продукцию цитокинов.

Патологические последствия увеличения фибриногена при сепсисе: в то время как увеличение уровня фибриногена служит в качестве протективного механизма, при сепсисе гиперфибринемия вносит свой вклад в гиперкоагуляцию. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (Disseminated intravascular coagulation [DIC]) характеризуется широким распространением формирующихся кровяных сгустков с последующим ростом потребления факторов свертывания, что приводит к диссеминированному тромбозу микроциркуляции и полиорганному повреждению. Согласно шкале Международного сообщества тромбоза и гемостаза (he International Society on Thrombosis and Haemostasis [ISTH]) и последовательному сообщению Leone et al. [1], ожидается снижение уровня фибриногена в связи с потреблением при DIC. При том, что, как правило, снижение уровней фибриногена при сепсисе расценивается как признак неблагоприятного прогноза, наши данные показывают, что уровни фибриногена остаются высокими даже у пациентов с DIC, что делает интерпретацию уровней фибриногена при сепсис-индуцированной DIC сложной, когда чаще наблюдается повышение уровня фибриногена, а не его снижение. Похожую дискуссию мы видим и в отношении числа тромбоцитов. Тромбоцитопения — отличительный признак DIC, но Leone et al. [1] предположили, что она не всегда наблюдается при сепсис-индуцированном DIC, так продукция тромбоцитов сверхрегулируется под воздействием воспалительных стимулов. Prina et al. [2] сообщили, что при пневмонии тромбоцитоз более распространен, чем тромбоцитопения.

Важность мониторинга гемостаза при сепсисе: рутинные маркеры гемостаза при его мониторинге, что включены в шкалу оценки сепсис-индуцированной коагулопатии (SIC), — число тромбоцитов и протромбиновое время/международное нормализованное отношение (МНО), — наряду с фибриногеном и D-димером, предоставляют полезную информацию, касающуюся тяжести воспалительного ответа и риска нарушений коагуляции [3], и все они могут служить в качестве ориентира при выборе терапевтических вмешательств. С другой стороны, когда мы проверяем эти маркеры коагуляции, мы должны помнить, что при сепсисе играют свою роль как положительные, так и отрицательные управляющие силы, делая сложной интерпретацию. Как результат, необходимо держать в голове два основополагающих предположения: (1) сепсис-индуцированная DIC характеризуется дисрегуляцией иммунотромбоза с чрезмерной активацией коагуляции и подавлением системы фибринолиза, что приводит к нарушениям тромболизиса [4, 5], и (2) по причине того, что биомаркеры гемостаза постоянно изменяются в на фоне меняющейся клинической картины сепсиса с течением времени, приобретает очень важное значение определение у пациента временной фазы сепсиса. Понимание динамики уровней фибриногена и других биомаркеров гемостаза при сепсисе несет большое значение для эффективности диагностики и лечения. Нюансы взаимодействия между защитными и патологическими процессами подчеркивают важность постоянного и всестороннего мониторинга гемостаза при лечении сепсис-индуцированной коагулопатии и в очередной раз указывают на необходимость поиска клеточных биомаркеров DIC [6]. 

References 

  1. Leone M, Nielsen ND, Russell L (2024) Ten tips on sepsis-induced thrombocytopenia. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07478-5 
  2. Prina E, Ferrer M, Ranzani OT, Polverino E, Cilloniz C, Moreno E, Mensa J, Montull B, Menendez R, Cosentini R, Torres A (2013) Thrombocytosis is a marker of poor outcome in community-acquired pneumonia. Chest 143:767–775 
  3. Helms J, Iba T, Angles-Cano E (2024) Harnessing the power of hemostasis testing in intensive care unit. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07430-7 
  4. Barbosa da Cruz D, Helms J, Aquino LR, Stiel L, Cougourdan L, Broussard C, Chafey P, Ries-Kautt M, Meziani F, Toti F, Gaussem P, Angles-Cano E (2019) DNA-bound elastase of neutrophil extracellular traps degrades plasminogen, reduces plasmin formation, and decreases fibrinolysis: proof of concept in septic shock plasma. FASEB J 33:14270–14280 
  5. Helms J, Iba T, Connors JM, Gando S, Levi M, Meziani F, Levy JH (2023) How to manage coagulopathies in critically ill patients. Intensive Care Med 49:273–290 
  6. Delabranche X, Helms J, Meziani F (2017) Immunohaemostasis: a new view on haemostasis during sepsis. Ann Intensive Care 7:117

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-024-07507-3