Не только опиоиды: пересмотр менеджмента боли у младенцев после кардиохирургии: письмо в редакцию (Critical Care, май 2024)

Уважаемый редактор, 

Мы с большим интересом прочитали статью, озаглавленную «Интермиттирующее внутривенное введение парацетамола против продолженной инфузии морфина у младенцев в кардиоторакальной хирургии: многоцентровое, рандомизированное контролируемое исследование», написанную G. Zeilmaker-Roest et al. [1]. Мы признаем достоинства этой работы, но не можем не показать наше видение полученных здесь результатов. 

Периоперационный контроль боли относится к основным компонентам послеоперационной интенсивной терапии. Неадекватное лечение боли может нести как кратко-, так и долгосрочные губительные эффекты. Но клинических руководств, основанных на фактических данных, по лечению боли у детей после кардиохирургии, не имеется. Ацетоминофен и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) наиболее часто используются у детей. У детей с критическими заболеваниями и у детей в послеоперационном периоде с болью от средней до тяжелой клиническое руководство SCCM PANDEM 2022 года рекомендует опиоиды как основные анальгетики [2]. При этом применение ацетоминофена и НПВС предлагается в качестве адъювантной терапии в целях снижения потребления опиоидов и улучшения восстановления [2]. 

Опиоиды показывают ассоциацию с потенциально тяжелыми неблагоприятными событиями, такими как гипотензия и респираторная депрессия, и это без учета риска толерантности и развития синдрома отмены. Это исследование было направлено на поиск ответа на вопрос, действительно ли парацетамол может использоваться как альтернатива опиоидам. Были обнаружены значительные различия в кумулятивной дозе морфина при сравнении двух групп, когда в группе парацетамола доза опиоидов была в пять раз меньше. При этом не было найдено каких-либо различий в нестабильной гемодинамике, эпизодах апноэ, делирия или контроля боли. Банальное снижение кумулятивной дозы морфина не может служить существенным клиническим результатом при отсутствии различий в основных клинических исходах. Тем самым, авторам следовало бы использовать более важный, с клинической точки зрения, основной результат.     

Для оценки боли в этом исследовании использовалась шкала NRS -11 (Numeric rating scale), а морфин вводился в виде болюса при неадекватном контроле боли. Несмотря на то, что параллельно оценка боли проводилась по шкале « the Comfort B», результаты этой оценки не использовались при выявлении потребности в интермиттирующих болюсах морфина. Шкала NRS -11 не валидирована для применения у детей младше 6 лет, а особенно у младенцев, находящихся на довербальной стадии, поскольку они не могут выразить словами свои чувства [3]. Исследование заявляет, что при оценках по шкале NRS -11 принимали участие обученные медицинские сестры педиатрического отделения интенсивной терапии (ОИТ) и родители младенцев, но здесь возникает очень много вопросов, касающихся объективных параметров, что принимались к рассмотрению, и участия родителей, не прошедших адекватный тренинг по принятию решения о вмешательстве по причине короткого времени пребывания в ОИТ. 

Согласно результатам этого исследования, 62% и 69% детей в группах парацетамола и морфина, соответственно, потребовалось введение спасительных доз морфина (rescue morphine doses). Пациентам в группе морфина нуждались в более частых дозах спасения, что поднимает вопрос, а как именно применялись опиоиды в качестве основного анальгетика у больных детей [1]. Несмотря на меньший риск применения седативных препаратов, морфин также может вызвать седацию при высоких его уровнях в крови, особенно при одновременном применении его с седативами [4]. При этом кумулятивная доза морфина в группе морфина была намного выше, чем в группе парацетамола. Было удивительным увидеть, что не было различий назначении седативных между двумя группами. Также исследование оценивало делирий и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта в первые 48 часов, но авторы указали, что эти эффекты могли быть скрытыми по причине короткого времени наблюдения. Учитывая то, что неблагоприятные эффекты опиоидов развиваются даже при коротком сроке их приема, авторам следовало бы наблюдать за детьми, в рамках этого исследования, более продолжительное время [5]. 

Это исследование также обнаружило высокую частоту почечного повреждения в группе морфина, хотя это и не было статистически значимым. Известно, что при хроническом приеме опиоидов развивается подоцитопатия, а передозировка может приводить к ОПП. Механизм ОПП у таких пациентов связан с дегидрацией, гипотензией, рабдомиолизом и задержкой мочеиспускания [6]. В обеих группах не наблюдались подобные неблагоприятные события. Авторы исследования утверждают, что такое различие между группами в отношении почечного повреждения связано с протективным эффектом парацетамола, но это у детей не доказано и требует дальнейших исследований.

Мы благодарим авторов за их исследование по применению парацетамола в качестве альтернативы опиоидам в целях контроля послеоперационной боли у младенцев после кардиохирургии. В исследовании также была подчеркнута роль искусственного кровообращения, гипотермии и послеоперационного состояния на фармакокинетику и фармакодинамика опиоидов. На сегодня, опиоиды используются как препараты первого выбора для анальгезии критически больных младенцев, в то время как НПВС, парацетамол и любые другие анальгетики с различными механизмами следует использовать в качестве адъювантной терапии. Но требуется больше исследований в целях определения наилучшего выбора анальгетика для контроля боли в послеоперационном периоде после кардиохирургии.         

References:

  1. Zeilmaker-Roest G, de Vries-Rink C, van Rosmalen J, van Dijk M, de Wildt SN, Knibbe CA, et al. Intermittent intravenous paracetamol versus continuous morphine in infants undergoing cardiothoracic surgery: a multi-center randomized controlled trial. Crit Care. 2024;28(1):143.
  2. Smith HA, Besunder JB, Betters KA, Johnson PN, Srinivasan V, Stormorken A, et al. 2022 Society of Critical Care Medicine clinical practice guidelines on prevention and management of pain, agitation, neuromuscular blockade, and delirium in critically ill pediatric patients with consideration of the ICU environment and early mobility. Pediatr Crit Care Med. 2022;23(2):e74-11
  3. Giordano V, Edobor J, Deindl P, Wildner B, Goeral K, Steinbauer P, et al. Pain and sedation scales for neonatal and pediatric patients in a preverbal stage of development: a systematic review. JAMA Pediatr. 2019;173(12):1186–97
  4. Morphine sulfate injection label—accessdata.fda.gov Reference ID: 3043802
  5. Ávila-Alzate JA, Gómez-Salgado J, Romero-Martín M, Martínez-Isasi S, Navarro-Abal Y, Fernández-García D. Assessment and treatment of the withdrawal syndrome in paediatric intensive care units: systematic review. Medicine. 2020;99(5):e18502.
  6. Mallappallil M, Bajracharya S, Salifu M, Yap E. Opioids and acute kidney injury. In Seminars in nephrology 2021 Jan 1 (Vol. 41, No. 1, pp. 11–18). WB Saunders.

Источник: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-024-04983-3