Настройки вентилятора при остром повреждении головного мозга: мнение редактора (Intensive Care Med, май 2024)

Исследования пациентов, получающих инвазивную механическую вентиляцию (ИМВ), последовательно показывают улучшение клинических результатов при применении стратегии протективной вентиляции легких [1-3]. При этом безопасность и эффективность такой стратегии у пациентов с острым повреждением головного мозга (acute brain injury [ABI]), что определяется здесь как ишемический инсульт, травматическое повреждение головного мозга или внутричерепное кровоизлияние, остается неясной. Исторически сложилось так, что пациенты с повреждением головного мозга получают более высокий доставленный объем (tidal volume [Vt]) с более низкими значениями положительного давления конца выдоха (РЕЕР) по сравнению с другими критически больными пациентами [4] и, возможно, это связано с опасениями, что при низких значениях Vt может расти внутричерепное давление (intra-cranial pressure [ICP]) за счет гиперкапнического ацидоза с последующей дилятацией сосудов головного мозга [5], а высокие значения РЕЕР могут приводить к нарушениям церебрального перфузионного давления за счет снижения кардиального венозного возврата, сердечного выброса и церебрального кровотока [5].

Вопреки этим опасениям результаты недавних исследований поддерживают безопасность стратегии протективной вентиляции легких у большинства пациентов с ABI [5-7]. Эта стратегия может применяться у широкого круга пациентов с ABI, у которых отсутствуют выраженные нарушения парциального давления углекислого газа артериальной крови (PaCO2) и ICP, при этом данная стратегия имеет существенный потенциал в улучшении клинических результатов [6]. Исследования также показали, что высокие значения РЕЕР могут улучшить оксигенацию ткани головного мозга при условии поддержания адекватной системной гемодинамики [8]. При том, что убедительные доказательства отсутствуют, уже сейчас рекомендуется проведение протективной вентиляции легких у пациентов с ABI [7]. В этой работе мы излагаем стратегию ИМВ, в которой рассмотрены настройки вентилятора, целевые значения газов артериальной крови и специфические подходы у пациентов, у которых ABI осложнилось развитием острого респираторного синдрома (ОРДС).

Настройки вентилятора: при выборе настроек вентилятора для проведения инвазивной механической вентиляции очень полезным первых шагом является установка Vt между 4 и 8 мл/кг предполагаемой массы тела (predicted body weight (PBW) [3], при этом давление плато (plateau pressure [Pplat]) не должно превышать 30 смН2О. Vt в указанных выше пределах признан безопасным у большинства пациентов с ABI. Выбор начальной частоты дыхания в контролируемых режимах ИМВ необходимо тщательно подбирать так, чтобы поддерживать PaCO2 в пределах 35 ммHg — 45 ммHg, но это обсуждается ниже [5, 6]. В отношении режима вентиляции, то распространенной практикой для точного контроля Vt и PaCO2 в острой фазе заболевания является использование контроля вентиляция и по объему, и по давлению, а в последующем выбор режимов поддержки, по давлению или по объему, будет зависеть от состояния пациента. С другой стороны, можно рассматривать и другие режимы, так как современные клинические руководства не содержат специфических рекомендаций [7]. В общем и целом, у пациентов с ABI можно применять те же уровни РЕЕР, как и других пациентов ОИТ [7], но у пациентов с ABI необходим тщательный мониторинг во избежание нежелательных эффектов РЕЕР на внутричерепное давление и церебральное перфузионное давление. По причине того, что РЕЕР увеличивает внутригрудное давление, может снижаться давление венозного возврата с последующим снижением сердечного выброса. Это явление чаще наблюдается при гиповолемии. Если имеются явные признаки истощения внутрисосудистого объема, рекомендовано сначала провести нагрузку жидкостью и только после этого увеличивать РЕЕР во избежание непрямого неблагоприятного эффекта на сердечный выброс и перфузионное церебральное давление. Если при увеличении значений РЕЕР наблюдается повышение внутричерепного давления, то РЕЕР следует снизить для поддержания ICP в целевых пределах. Недавно полученные данные предполагают, что пациенты с ABI могут получить пользу от подходов, при которых сводится к минимуму влияние движущего давления и механической мощности [9, 10], наряду с другим индивидуализированным целеполаганием в специфических клинических ситуациях (к примеру, тяжелое внутричерепное кровоизлияние без мониторинга ICP), но на сегодня здесь невозможно еще сформулировать убедительные рекомендации, основанные на фактических данных. Проспективное исследование в этой области все еще продолжается (clinicaltrials.gov identifier NCT04459884).

Целевые значения кислорода и углекислого газа: принимая во внимание необходимость в продолжительном мониторинге гемодинамики и в постоянном контроле газов крови, следует рассмотреть установку артериального катетера у всех пациентов с тяжелым острым повреждением головного мозга (ABI). В клинических руководствах рекомендованы целевые значения парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2) у пациентов с ABI в пределах 80-120 ммHg [7]. В недавнем исследовании было обнаружено, что значения РаО2, выходящие за рамки 92-156 ммHg, были ассоциированы с более высокой госпитальной летальностью [11], а это указывает на то, что целевые оптимальные значения РаО2, по мере поступления новых данных, будут изменяться. Строгий контроль за уровнями РаСО2 необходим для предотвращения развития церебральной ишемии вследствие индуцированного гиперкапнией сужения сосудов головного мозга или вследствие индуцированной гипокапнией вазодилятации сосудов головного мозга. Недавно проведенный post-hoc анализ 1476 пациентов с ABI показал наличие ассоциации между выраженной гипокапнией или гиперкапнией и увеличением госпитальной летальности [12]. Клинические руководства не только рекомендуют целевые значения РаСО2 в пределах 35-45 ммHg, но также и временное поддержание гипервентиляции (гипокапния) при вклинении головного мозга (brain herniation) и/или при неожиданном росте внутричерепного давления [7]. 

Лечение ABI, осложненного развитием ОРДС: в этом случае предлагается пошаговый подход с рассмотрением относительной тяжести ABI и ОРДС, но при принятии всех решений, касающихся инвазивной вентиляции легких, необходим строгий учет взаимодействий между церебральной физиологией и кардио-торакальной физиологией [13]. Здесь в первую очередь должна быть рассмотрена протективная вентиляция легких, но фактических данных в пользу такого решения недостаточно, что не позволило разработать ясную рекомендацию в последнем согласованном клиническом руководстве [7]. Тщательный подбор режима дозирования седативных препаратов и оптимизация седации играют важнейшую роль в эффективном менеджменте пациентов, у которых повышение внутричерепного давления наблюдается на фоне ОРДС. Приоритеты терапии в этой подгруппе пациентов очень динамичны, а клиницистам в определенных ситуациях приходится смещать акценты между головным мозгом и легкими в зависимости от динамики развития орган-специфичной физиологии. Необходимо рассматривать обязательное применение мультимодального нейромониторинга, особенно у пациентов в коме, у пациентов, которым требуется глубокая седация, или у пациентов, у которых применяются высокие значения РЕЕР. При наличии тяжелого ОРДС необходимо обсуждать возможность проведения адъювантной терапии в виде прон-позиционирования, применения блокаторов нейромышечной проводимости или экстракорпоральных методов поддержания жизни. Принципы менеджмента инвазивной механической вентиляции легких показаны на Рис.1.   

References 

  1. Neto AS, Cardoso SO, Manetta JA et al (2012) Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis. JAMA J Am Med Assoc 308:1651–1659. https:// doi. org/ 10. 1001/ jama. 2012. 13730 
  2. Botta M, Tsonas AM, Pillay J et al (2021) Ventilation management and clin-ical outcomes in invasively ventilated patients with COVID-19 (PRoVENT-COVID): a national, multicentre, observational cohort study. Lancet Respir Med 9:139–148. https:// doi. org/ 10. 1016/ s2213- 2600(20) 30459-8 
  3. Grasselli G, Calfee CS, Camporota L et al (2023) ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies. Intensive Care Med 49:727–759. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 023- 07050-7 
  4. Pelosi P, Ferguson ND, Frutos-Vivar F et al (2011) Management and outcome of mechanically ventilated neurologic patients*. Crit Care Med 39:1482–1492. https:// doi. org/ 10. 1097/ ccm. 0b013 e3182 1209a8 
  5. Asehnoune K, Mrozek S, Perrigault P-F et al (2017) A multi-faceted strat-egy to reduce ventilation-associated mortality in brain-injured patients. The BI-VILI project: a nationwide quality improvement project. Intensive Care Med 287:345–414. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 017- 4764-6 
  6. Roquilly A, Cinotti R, Jaber S et al (2013) Implementation of an evidence-based extubation readiness bundle in 499 brain-injured patients. a before–after evaluation of a quality improvement project. Am J Respir Crit Care Med 188:958–966. https:// doi. org/ 10. 1164/ rccm. 201301- 0116oc 
  7. Robba C, Poole D, McNett M et al (2020) Mechanical ventilation in patients with acute brain injury: recommendations of the European Soci-ety of Intensive Care Medicine consensus. Intensive Care Med 14:S261–S314. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 020- 06283-0 
  8. Nemer SN, Caldeira JB, Santos RG et al (2015) Effects of positive end-expiratory pressure on brain tissue oxygen pressure of severe traumatic brain injury patients with acute respiratory distress syndrome: a pilot study. J Crit Care 30:1263–1266. https:// doi. org/ 10. 1016/j. jcrc. 2015. 07. 019 
  9. Cinotti R, Mijangos JC, Pelosi P et al (2022) Extubation in neurocritical care patients: the ENIO international prospective study. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 022- 06825-8 
  10. Wahlster S, Sharma M, Taran S et al (2023) Utilization of mechanical power and associations with clinical outcomes in brain injured patients: a secondary analysis of the extubation strategies in neuro-intensive care unit patients and associations with outcome (ENIO) trial. Crit Care 27:156. https:// doi. org/ 10. 1186/ s13054- 023- 04410-z 
  11. Robba C, Battaglini D, Cinotti R et al (2023) Individualized thresholds of hypoxemia and hyperoxemia and their effect on outcome in acute brain injured patients: a secondary analysis of the ENIO study. Neurocrit Care. https:// doi. org/ 10. 1007/ s12028- 023- 01761-x 
  12. Robba C, Battaglini D, Abbas A et al (2024) Clinical practice and effect of carbon dioxide on outcomes in mechanically ventilated acute brain-injured patients: a secondary analysis of the ENIO study. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 023- 07305-3 
  13. Robba C, Camporota L, Citerio G (2023) Acute respiratory distress syndrome complicating traumatic brain injury. Can opposite strategies converge? Intensive Care Med 49:583–586. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 023- 07043-6

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-024-07476-7