Рутинная колоноскопия у пациентов с высоким риском не-окклюзивной мезентериальной ишемии: письмо в редакцию (Intensive Care Med, май 2024)

Мы благодарим Acosta et  al. [1] за их критические замечания к нашему ретроспективному исследованию [2] и важные уточнения в отношении номенклатуры острой мезентериальной ишемии (acute mesenteric ischemia [AMI]). Что более важно, авторы указали на различия между пациентами отделения интенсивной терапии (ОИТ) и пациентами общих отделений, а также амбулаторными пациентами. В нашей когорте более 80% пациентов проходили лечение в ОИТ, когда возникло подозрение на AMI, и более чем 50% пациентов получали терапию вазопрессорами [2, 3]. Клинические признаки и симптомы AMI, такие как абдоминальная боль, не специфические и, как правило, у большинства пациентов проявляются немного позже [4]. Критически больные пациенты в ОИТ часто получают анальгетики, или же они находятся в коматозном состоянии, что очень осложняет и без того трудную клиническую оценку. В связи с нестабильной гемодинамикой (или даже с кардиальным арестом), что приводят к интестинальной гипоперфузии, эти пациенты постоянно находятся под риском развития не-окклюзивной мезентериальной ишемии (non-occlusive mesenteric ischemia [NOMI]). Трудности диагностики приводят к тому, что диагноз NOMI часто ставится посмертно после патологоанатомического вскрытия [5]. 

Наиболее часто повреждается тонкий кишечник при острой окклюзии верхней мезентериальной артерии (the superior mesenteric artery [SMA]). В этом случае AMI доступна диагностике путем клинической оценки и компьютерной томографии с ангиографией (КТА). И наоборот, NOMI часто затрагивает правую половину ободочной кишки (the right hemicolon) [5]. Поэтому мы рекомендуем разработку протокола скрининга для колоноскопии у критически больных пациентов в ОИТ с высоким риском NOMI для своевременного выявления ишемии кишки. Наша позиция здесь — пациентов после кардиального ареста и пациентов с тяжелым шоком как с механической поддержкой циркуляции, так и без нее, необходимо подвергать рутинной колоноскопии. Сама по себе колоноскопия очень доступна и может выполняться непосредственно у койки пациента ОИТ, что минимизирует дополнительные риски, связанные с транспортировкой, как это происходит при КТА. Профили риска колоноскопии в этой группе пациентов выглядят благоприятными [2, 3]. Принимая во внимание перфузионный дефицит в SMA, что служит наиболее частой причиной AMI у критически больных пациентов, особую важность приобретает оценка восходящей ободочной кишки. Если после колоноскопии сохраняется неопределенность или наличествуют другие признаки сохраняющейся тканевой ишемии, следует рассмотреть проведение КТА. В будущих исследованиях необходимо будет рассмотреть ассоциацию ишемии правой ободочной кишки с ишемией тонкой кишки. 

На сегодня не имеется оптимального лечения пациентов с NOMI. Ограниченные ишемические изменения слизистой могут спонтанно восстановиться. Но чрезмерная трансмуральная ишемия требует хирургического вмешательства во избежание бактериальной транслокации и тяжелого перитонита. Проведение колоноскопии не противоречит лапаротомии, в большей степени колоноскопия поможет тщательнее выбрать хирургический подход, к примеру степень резекции. Повторного хирургического вмешательства в виде колэктомии, к примеру после гемиколэктомии, по причине недооценки ишемии слизистой в нисходящей ободочной кишке, следует всячески избегать. И в качестве резюме, скрининг с помощью колоноскопии может стать ценным инструментом для раннего выявления NOMI у критически больных пациентов в ОИТ. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, дизайн которых будет служить определению оптимальных показаний и временных рамок для проведения колоноскопии и последующей стратификации риска.      

References 

  1. Acosta S, Coopersmith CM, Reintam Blaser A (2024) Nomenclature issues: non-occlusive mesenteric ischaemia and colon ischaemia. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07447-y 
  2. Käser R, Bettinger D, Neeff H, Wengenmayer T, Supady A (2024) Non-occlusive mesenteric ischemia: the wolf in sheep’s clothing. Intensive Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07432-5 
  3. Lorenzo D, Barthet M, Serrero M, Beyer L, Berdah S, Birnbaum D, Vit-ton V, Gonzalez JM (2021) Severe acute ischemic colitis: What is the place of endoscopy in the management strategy? Endosc Int Open 9:E1770-e1777 
  4. Reintam Blaser A, Mändul M, Björck M, Acosta S, Bala M, Bodnar Z, Casian D, Demetrashvili Z, D’Oria M, Durán Muñoz-Cruzado V, Forbes A, Fuglseth H, Hellerman Itzhaki M, Hess B, Kase K, Kirov M, Lein K, Lindner M, Loudet CI, Mole DJ, Murruste M, Nuzzo A, Saar S, Scheiterle M, Starkopf J, Talving P, Voomets AL, Voon KKT, Yunus MA, Tamme K (2024) Incidence, diagnosis, management and outcome of acute mesenteric ischaemia: a prospec-tive, multicentre observational study (AMESI Study). Crit Care 28:32 
  5. Acosta S, Ogren M, Sternby NH, Bergqvist D, Björck M (2006) Fatal nonoc-clusive mesenteric ischaemia: population-based incidence and risk factors. J Intern Med 259:305–313

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-024-07483-8