Продолженная против болюсной инфузии петлевых диуретиков при острой сердечной недостаточности (The Cochrane Library, май 2024)

Введение: острая сердечная недостаточность (Acute heart failure [AHF]), как впервые выявленная, так и хроническая, характеризуется венозным застоем в 95% случаев и гипоперфузией основных органов (end‐organ hypoperfusion) в 5% случаев. Лечение часто требует быстрой эскалации терапии диуретиками и в большей степени это касается госпитализации. Этот Cochrane обзор изучил эффективность стратегий введения внутривенных петлевых диуретиков при лечении AHF у людей с оценками по классификации «New York Heart Association (NYHA)» III и IV с явной перегрузкой жидкостью. 

Цели: оценка эффектов внутривенной продолженной инфузии против болюсной инъекции петлевых диуретиков при начале лечения острой сердечной недостаточности у взрослых пациентов. 

Методы поиска: мы идентифицировали исследования с помощью систематического поиска в библиографических базах данных и в регистрах клинических исследований, включая CENTRAL, MEDLINE, Embase, CPCI‐S on the Web of Science, ClinicalTrials.gov, the World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry platform (ICTRP) и the European Union Trials register. Мы провели проверку списков литературы и поиск по цитатам и контактировали с авторами для выявления дополнительных исследований. Последний поиск был проведен 29 февраля 2024 года.

Критерии выбора: мы включили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых изучались взрослые пациенты с острой сердечной недостаточностью с классификацией по NYHA III и IV, независимо от этиологии и фракции изгнания при условии, что в исследованиях проводилось сравнение внутривенной продолженной инфузии петлевых диуретиков с интермиттирующией болюсной инъекцией при AHF. Мы исключили исследования хронической стабильной сердечной недостаточности, кардиогенного шока, стеноза почечных артерий, терминальных стадий заболевания почек. Также мы исключили исследования, где петлевые диуретики комбинировались с гипертоническим солевым раствором, инотропами, вазоактивными препаратами и с почечно-заместительной терапией, и исследования, в которых режим дозирования петлевых диуретиков основывался на целевых значениях темпа диуреза в связи с большим риском влияния вмешивающихся факторов.  

Сбор данных и анализ: два автора обзора независимо проводили скрининг статей на предмет включениях их в анализ (только полнотекстовые статьи). Клинические исходы включали потерю массы тела, смертность от всех причин, длительность госпитализации, повторная госпитализация, развитие острого почечного повреждения. Проводился расчет риска систематической ошибки/предвзятости и мета-анализ для оценки уверенности в доказательствах/фактических данных. 

Основные результаты: обзор включил семь РКИ, охватывающих 32 госпиталя в семи странах Северной Америки, Европы и Азии. После исключения участников в подгруппах с противоречивыми методами лечения и различающимися клиническими условиями, в обзор был включен 681 участник. Такой строгий подход к характеристикам исследования, наряду с нашими строгими критериями включения и исключения, улучшил применимость совокупности доказательств, так они отражают реальные условия клинической практики во всем мире.   

Мета-анализ был сделан в отношении чистой потери массы тела, смертности от всех причин, длительности госпитализации и острого почечного повреждения. Обзор литературы и нарративный анализ рассмотрели ежедневный баланс жидкости, сердечно-сосудистую смертность, изменения В-тип натрийуретического пептида (BNP), изменения N‐terminal‐proBNP и неблагоприятные эффекты в виде ототоксичности, гипотензии и нарушений электролитного баланса. Оценка риска предвзятости выявила два исследования с низким общим риском, четыре исследования с определенными сомнениями и одно исследование с высоким риском. Все анализы чувствительности проведены без включения исследований с высоким риском систематической ошибки. 

Нарративный анализ проведен только для «ежедневного баланса жидкости» в связи с различающимся данным в двух исследованиях (169 участников, доказательства этого эффекта были очень неопределенными). Результаты нарративного анализа были разносторонними. К примеру, в одном исследовании сообщалось о высоком ежедневном балансе жидкости в первые 24 часа продолженной инфузии по сравнению с инъекцией болюса, в то время как не было различий в балансе жидкости за пределами этой временной точки.

Продолженная внутривенная инфузия петлевых диуретиков может приводить к средней потере массы тела 0.86 кг, что больше по сравнению с болюсной инъекцией петлевых диуретиков, но доказательства этому очень неопределенные (средняя разница (MD) 0.86 kg, 95% confidence interval (CI) 0.44 to 1.28; 5 исследований, 497 участников; P < 0.001, I2 = 21%; очень низкая уверенность в доказательствах). Важно отметить, что анализ чувствительности, исключивший исследования с большим риском систематической ошибки, показал несущественные фактические данные в отношении различий в массе тела между группами продолженной инфузии и болюсной инъекции петлевых диуретиков (MD 0.70 kg, 95% CI −0.06 to 1.46; 3 исследования, 378 участников; P = 0.07, I2 = 0%).  

Может быть от небольших до отсутствующих различий в смертности от всех причин между продолженной инфузией и болюсной инъекцией (отношение рисков (RR) 1.53, 95% CI 0.81 to 2.90; 5 исследований, 530 участников; P = 0.19, I2 = 4%; низкая уверенность в доказательстве). Анализ чувствительности оставил без изменений направление доказательства. 

Может быть от небольших до отсутствующих различий в длительности госпитализации между продолженной инфузией и болюсной инъекцией петлевых диуретиков, но доказательства этом неопределенные (MD −1.10 дней, 95% CI −4.84 to 2.64; 4 исследования, 211 участников; P = 0.57, I2 = 88%; очень низкая уверенность в доказательстве). Анализ чувствительности улучшил гетерогенность, оставив без изменений направление доказательства. 

Может быть от небольших до отсутствующих различий в повторной госпитализации между продолженной инфузией и болюсной инъекцией петлевых диуретиков (RR 0.85, 95% CI 0.63 to 1.16; 3 исследования, 400 участников; P = 0.31, I2 = 0%; очень низкая уверенность в доказательстве). Анализ чувствительности также показал несущественность доказательства в отношении различий повторной госпитализации между группами. 

Может быть от небольших до отсутствующих различий в частоте развития острого почечного повреждения между продолженной инфузией и болюсной инъекцией петлевых диуретиков (RR 1.02, 95% CI 0.70 to 1.49; 3 исследований, 491 участник; P = 0.92, I2 = 0%; очень низкая уверенность в доказательстве). Анализ чувствительности также показал, что продолженная инфузия может иметь от небольшого до отсутствующего влияния на частоту развития ОПП как неблагоприятного эффекта по сравнению с болюсной инъекцией петлевых диуретиков.

Выводы авторов: анализ доступных данных, что сравнивали два различных метода доставки петлевых диуретиков при острой сердечной недостаточности, обнаружил, что текущие данные недостаточны для демонстрации преимуществ одной стратегии введения петлевых диуретиков перед другой. Наши результаты основаны на исследованиях, отобранных по очень строгим критериям. Несмотря на ранее проведенные обзоры, в которых предполагалась польза от продолженной инфузии перед болюсной инъекцией, наш обзор нашел недостаточными доказательства в поддержку той или иной стратегии введения петлевых диуретиков. После исключения исследований с клиническими вмешивающимися факторами и РКИ с высоким риском систематической ошибки, наш обзор предоставляет самый убедительный вывод на сегодняшний день. 

Подробнее: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD014811.pub2/full