Роль плеврального давления и закрытия дыхательных путей во время механической вентиляции: письмо в редакцию (Intensive Care Med, май 2024)

В своей недавней статье Piquilloud et al. [1] объяснили ценность осведомленности о плевральном давлении (pleural pressure [Ppl]) для индивидуализированного расчета растяжимости/эластичности (compliance/elastance) грудной стенки и легких. Но при интерпретации значений Ppl необходимо учитывать важные аспекты: (1) Ppl у здоровых людей ниже атмосферного; (2) оно показывает градиент давления от 7 смН2О до 8 смН2О при переходе от независимых участков легких к зависимым участкам; (3) закрытие дыхательных путей (airway closure) противоречит предположению о том, что давление в дыхательных путях равно альвеолярному давлению в равновесной ситуации. На уровне функционального остаточного объема легких (functional residual capacity [FRC]) альвеолы стремятся стать меньше, в то время как грудная стенка стремится к приему большого объема воздуха. Это приводит к снижению Ppl ниже атмосферного, что необходимо для сохранения легких открытыми. 

В связи с присущей легким пластичностью, они действуют подобно жидкости при распространении давления и Ppl увеличивается сверху вниз согласно массе ткани, расположенной выше. Удаленное легкое все еще содержит воздух, благодаря закрытию дыхательных путей, но намного меньше остаточного функционального объема легкого [2]. Дыхательные пути закрываются при трансмуральном давлении около 2 смН2О или 2.5 смН2О для предотвращения полного коллапса альвеол. Из экспериментов Dollfuss [3] следует, что в вертикальном положении тела Ppl в нижней части легкого все еще ниже, чем указанное пороговое значение, так закрытие периферических дыхательных путей начинается до достижения остаточного объема легких. В своем эксперименте Dollfuss вызвал закрытие дыхательных путей, сделав выдох ниже функционального остаточного объема. Из измерений во время вентиляции с положительным давлением у пациентов с ожирением [4] мы знаем, что высокие уровни Ppl форсируют все периферические дыхательные пути к закрытию, что ведет к феномену давления, открывающего дыхательные пути (airway opening pressure [AOP]) при вдохе, когда рост давления в дыхательных путях не приводит к потоку в легкие до достижения АОР, когда открываются первые альвеолы. 

Приведенные выше факты ведут к заключению, что определение транспульмонального давления, как давление дыхательных путей минус Ppl, полезно только в отсутствие закрытия дыхательных путей. Hedenstierna [5] показал, что 50% стандартных хирургических пациентов страдают от закрытия дыхательных путей свыше функционального остаточного объема легких. В случает ожирения (полное) закрытие дыхательных путей ведет к высоким значениям положительного давления конца выдоха (РЕЕР) для сохранения легких открытыми. Если у здоровых субъектов плевральное давление находится на уровне -8 смН2О, то тогда мы можем быть убеждены, что транспульмональное давление во время механической вентиляции должно быть больше 8 смН2О по причине увеличенного объема и/или сниженной растяжимости легких в связи с заболеванием. Следовательно, каждое значение транспульмонального давления (определяемое как давление в дыхательных путях минус плевральное давление) ниже 8 смН2О должно приводить к выводу, что имеется закрытие дыхательных путей. Это подразумевает, по причине высокого плеврального давления у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) во время механической вентиляции, что все пациенты с ОРДС страдают от полного закрытия дыхательных путей. К примеру, если Ppl эквивалентно 15 смН2О, альвеолярное давление должно достигать по меньшей мере 23 смН2О. Когда альвеолярное давление превышает РЕЕР, это предполагает наличие (полного) закрытия дыхательных путей. Наличие АОР, значения которых превышают актуальное РЕЕР, делает бессмысленным пищеводное давление для расчета растяжимости легких (lung compliance).     

References 

  1. Piquilloud L, Beitler JR, Beloncle FM (2024) Monitoring esophageal pres-sure. Int Care Med. https:// doi. org/ 10. 1007/ s00134- 024- 07401-y 
  2. Milic-Emili JM, Torchio R, D’Angelo E (2007) Closing volume: a reappraisal (1967–2007). Eur J Appl Phys 99:567–583 
  3. Dollfuss RE, Milic-Emili JM, Bates DV (1967) Regional ventilation of the lung, studied with boluses of 133Xenon. Resp Phys 2:234–246

Источник: https://doi.org/10.1007/s00134-024-07474-9